DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por ASSOCIAÇÃO DE BENEFICIÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO, com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional, contra acórdão do TJ/SP.<br>Recurso especial interposto em: 18/12/2018.<br>Concluso ao gabinete em: 05/06/2020.<br>Ação: de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral com pedido de tutela de urgência, ajuizada por LAÍS NATÁLIA DA SILVA PIMENTA em desfavor da recorrente, alegando a recusa indevida de cobertura de exame de sequenciamento completo de exoma, solicitado por sua médica para esclarecimento de seu quadro genético para fins gestacionais.<br>Sentença: julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a arcar integralmente com o exame médico solicitado, bem como no pagamento do valor de R$ 5.000,00, a título de compensação por danos morais.<br>Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela recorrente e deu provimento ao recurso interposto pela recorrida, para majorar os danos morais, nos termos da seguinte ementa:<br>PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Autora que necessita do exame clínico denominado "sequenciamento completo do exoma" para esclarecimento de seu quadro genético para fins gestacionais. Negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e, consequentemente, de cobertura contratual. Recusa indevida. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. Súmula nº 100 desta Corte e Súmula nº 608 do STJ.<br>Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC.<br>Incidência das Súmulas nº 96 e 102 do TJSP e do entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do "Plano de Saúde I" do STJ. Precedentes. Dano moral "in re ipsa".<br>Indenização elevada de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00.<br>Valor em simetria com o art. 944 "caput" do CC e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.<br>Sentença reformada, em parte. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 10, §4º, da Lei 9.656/98; 42, III, da Lei 9.961/2000; e 188, I, e 927 do Código Civil. Sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura de exame não previsto no rol da ANS e consequentemente a ausência de ato ilícito apto a configurar reparação por danos morais.<br>Prévio juízo de admissibilidade: o TJ/SP inadmitiu o recurso especial na origem.<br>Agravo em recurso especial: não conhecido, com base no art. 21-E, inciso V, c.c. o art. 253, parágrafo único, inciso I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça.<br>Agravo interno: em reconsideração, conheceu do agravo em recurso especial, para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, julgá-lo desprovido.<br>Decisão unipessoal: em reconsideração, conheceu do agravo interno interposto pela ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO e determinou a sua autuação como recurso especial, nos termos do art. 34, XVI, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça.<br>RELATADO O PROCESSO. DECIDE-SE.<br>Julgamento: aplicação do CPC/15.<br>- Da obrigação de a operadora custear exame não listado no rol da ANS<br>Alega a recorrente, em síntese, a validade da negativa do exame prescrito à recorrida, pois não está previsto no rol de procedimentos da ANS.<br>Segundo o TJ/SP, não cabe às operadoras de plano de saúde negar a cobertura de procedimento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, que possui o conhecimento sobre as suas necessidades, bem como que, por se tratar de relação de consumo, é abusiva a negativa de cobertura com fundamento de o procedimento não constar no rol estabelecido pela ANS, que possui natureza somente de diretriz.<br>Com efeito, não se desconhece que há, no âmbito da Quarta Turma, recente julgado no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde tem natureza taxativa, o que autoriza as operadoras a negarem a cobertura quando o tratamento prescrito está fora das hipóteses nele previstas (REsp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020); no entanto, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no REsp 1.682.692/RO, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019; AgInt no AREsp 919.368/SP, Quarta Turma, julgado em 25/10/2016, DJe de 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe de 26/02/2016.<br>Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma, estando o acórdão ementado nos seguintes termos:<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.<br>1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.<br>2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.<br>3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.<br>4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.<br>5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.<br>6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.<br>7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.<br>8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.<br>9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.<br>10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.<br>11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.<br>12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.<br>13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.<br>14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.<br>15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.<br>16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021)<br>Destacam-se, ainda, diversas decisões monocráticas exaradas pelos Ministros da Terceira Turma nessa mesma linha, confirmadas pelo colegiado em julgamento de agravo interno: AgInt no REsp 1.885.275/SP, julgado em 30/11/2020, DJe de 04/12/2020; AgInt no REsp 1.888.199/SP, julgado em 11/11/2020, DJe de 16/11/2020; AgInt no REsp 1.876.976/SP, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.874.078/PE, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020; AgInt no REsp 1.876.786/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 22/10/2020; AgInt no REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020; AgInt no REsp 1.829.583/SP, julgado em 22/6/2020, DJe de 26/6/2020.<br>Desse modo, verifica-se que o acórdão recorrido está em harmonia com a orientação da Terceira Turma no sentido de que "é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor" (AgInt no AREsp 1.553.980/MS, julgado em 09/12/2019, DJe de 12/12/2019; AgInt no REsp 1.883.066/SP, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020; AgRg no AREsp 708.082/DF, julgado em 16/2/2016, DJe de 26/2/2016).<br>- Do dano moral<br>Quanto ao tema, o entendimento mais recente das duas Turmas de Direito Privado do STJ é no sentido de que a negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, principalmente nas situações de urgência e emergência. Nesse sentido: AgInt no REsp 1731656/RS, 4ª Turma, DJe de 29/04/2019; e REsp 1662103/SP, 3ª Turma, DJe 13/12/2018; (AgInt no AREsp 1.343.942/SP, 4ª Turma, DJe 06/11/2019; e AgInt no AREsp 1543383/SP, 3ª Turma, DJe 26/03/2020.<br>Na hipótese, verifica-se que o Tribunal de origem, diante do acervo fático-probatório carreado aos autos, reconheceu que a negativa de cobertura do procedimento solicitado, causou sofrimento e abalo emocional à paciente, que transcende o simples aborrecimento.<br>Dessa forma, alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à caracterização do dano moral, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>CONCLUSÃO<br>Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.<br>Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.<br>1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a realização do exame de sequenciamento completo de exoma, sob a justificativa de que a referida cobertura não constava no rol de procedimentos da ANS.<br>2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa.<br>3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.<br>4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.<br>5. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.