DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (1ª Câmara de Direito Privado), assim ementado (e-STJ fls. 735/742):<br>Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Cobertura do procedimento de ablação de lesão renal guiada por ultrassonografia e tomografia computadorizada. Procedimento de técnica menos invasiva. Prescrição justificada pelo médico assistente. Negativa com base na taxatividade do rol da ANS que não se justifica. Hipótese de cobertura excepcional de procedimento extrarrol, nos termos do julgamento proferido pelo STJ acerca da natureza do rol da ANS (EREsp n. 1886929/SP e 1889704/SP). Cobertura devida. Dano moral. Ocorrência. Lesão a direitos da personalidade. Agravamento do estado de saúde e aflição psicológica acarretada à beneficiária em razão da indevida recusa de cobertura. Dano in re ipsa. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00. Recurso da autora provido e desprovido o da ré.<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, § 4º, e 35-F da Lei nº 9.656/1998; e os arts. 186 e 927 do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial (alínea "c") sobre danos morais (e-STJ fls. 745/759).<br>Quanto à suposta ofensa ao art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, sustenta que a amplitude das coberturas é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), afirma que o procedimento de ablação renal não constava do Rol da ANS vigente à época (RN nº 428/2017), razão pela qual a negativa estaria amparada em norma regulatória.<br>Argumenta, também, violação ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, e que o acórdão contrariou o dispositivo ao afastar a observância obrigatória da Lei e do contrato, pois a cobertura seria restrita aos procedimentos constantes do Rol da ANS e das cláusulas contratuais.<br>Além disso, alega violação aos arts. 186 e 927 do Código Civil, ao manter a condenação por danos morais, pois não houve ato ilícito, visto que a negativa observou o contrato, a Lei nº 9.656/1998 e as normativas da ANS e não há prova de dano ou agravamento do quadro de saúde decorrente da negativa.<br>Alega, ainda, dissídio jurisprudencial, no qual se teria afastado a indenização por se tratar de negativa fundada em cláusulas contratuais, entendida como mero dissabor contratual.<br>Haveria, por fim, a necessidade de observância da tese firmada no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quanto à taxatividade do Rol da ANS e aos parâmetros de mitigação, afirmando que tais requisitos não foram atendidos no caso concreto.<br>Intimada nos termos do art. 1.030, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não se manifestou.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, a, da Constituição Federal).<br>Entretanto, o recurso não merece ser conhecido.<br>O acórdão recorrido decidiu a controvérsia com análise das provas e interpretação contratual adequadas ao caso concreto. Cito trechos relevantes da referida decisão (e-STJ fls. 736/742):<br>"Discute-se a obrigação da ré de cobrir em favor da autora o procedimento denominado ablação de lesão renal guiada por ultrassonografia e tomografia computadorizada.<br>De acordo com o relatório médico que instrui a pretensão, a prescrição do procedimento se deu em detrimento da cirurgia convencional ante o quadro clínico da autora e os custos totais menores, menor tempo de internação, menores índices de internação, menor tempo cirúrgico, "entre outros benefícios".<br>Não se justifica recusa de cobertura de procedimento menos invasivo e menos prejudicial à saúde da beneficiária sob fundamento de ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS.<br>O julgamento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça a respeito da natureza do rol da ANS (Embargos de Divergência nº 1886929/SP e 1889704/SP) não adotou a tese da existência de um rol taxativo, determinante da exclusão absoluta de qualquer tratamento não previsto no rol.<br>(..)<br>No caso sub judice, a operadora de saúde não comprou a falta de amparo técnico do procedimento prescrito à autora, nem a existência de outro procedimento previsto no rol da ANS apto a satisfazer a necessidade dela, com igual eficácia e benefício, sendo caso de cobertura excepcional extrarrol, nos termos do julgamento proferido pelo C. STJ.<br>Discute-se, ainda, a ocorrência de dano moral.<br>Dada a natureza especial do contrato - que envolve direito personalíssimo da vítima (vida, saúde) - o inadimplemento acarreta consequências ensejadoras de dano moral.<br>Não bastasse o desconforto, a dor e o abalo emocional que a doença naturalmente acarreta, a parte ainda foi submetida a sofrimento adicional por conta da recusa indevida do plano de saúde em custear o tratamento que se mostrava imprescindível para recuperação da sua saúde.<br>Aquele que contrata este tipo de serviço busca justamente se resguardar do risco de não ter como arcar com os caríssimos custos dos tratamentos médico-hospitalares.<br>Quem está doente, já combalido com seu estado de saúde, não deve ser submetido ao desgaste adicional de ter que litigar com o seu plano de saúde, enfrentando rotinas burocráticas e recusas infundadas, colocando em risco o prosseguimento do tratamento e, por conseguinte, a saúde do paciente, desgastando ainda mais a vítima no momento especial em que mais se precisa de tranquilidade e cuidado.<br>Perfeitamente identificável a frustração, o abalo emocional, a sensação de impotência e de revolta suportada por aquele que contratou o plano de saúde, cumpriu rigorosamente sua obrigação, vê-se doente e não conta com o respaldo médico a que faria jus.<br>Este dano moral é palpável, dispensa outro tipo de prova, decorre da natureza das coisas (in re ipsa).<br>(..)<br>No que concerne ao valor da indenização, deve ser observado o critério bifásico de fixação, apurando, num primeiro momento, o valor geralmente deferido a título de indenização em casos semelhantes, e, posteriormente, aferindo circunstâncias particulares do caso que justifiquem modificação, a maior ou menor, deste patamar inicial.<br>(..)<br>No caso sub judice, não se constata a presença de circunstâncias particulares que autorizem majoração ou redução deste patamar inicial, o qual se mostra bem adequado em face das condições dos envolvidos e do evento danoso.<br>Fica, assim, estabelecida a indenização em R$ 10.000,00.<br>A correção monetária incide desde o julgamento deste recurso e os juros de mora, da data da citação.<br>Assim, fica a sentença modificada para julgar procedente a demanda.<br>Sem aplicação da regra posta no art. 85, § 11, do CPC, uma vez que os honorários sucumbenciais foram arbitrados no teto legal.<br>Ante o exposto, pelo meu voto, dou provimento ao recurso da autora e nego provimento ao da ré, nos termos da fundamentação."<br>A pretensão do recurso especial da operadora do plano de saúde é de ver afastada a sua responsabilidade de custear o procedimento de indicado pelo médico.<br>Ocorre que, neste ponto, a Corte Estadual, competente para análise do material probatório dos autos, bem como das cláusulas contratuais do plano de saúde, após a devida instrução processual, entendeu que o procedimento recomendado à paciente é de cobertura obrigatória (e -STJ fls. 736/739).<br>Com efeito, a reforma do Acórdão implicaria em reanálise do conjunto fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de plano de saúde, tendo em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias do caso concreto para reconhecimento das garantias de tratamentos aos quais a recorrida teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>Além disso, a postura do Tribunal de origem amolda-se às orientações jurisprudenciais desta Corte sobre a obrigatoriedade do custeio de medicamentos e procedimentos destinados ao tratamento de câncer, de acordo com as quais "é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS." (AREsp n. 2.947.666/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025.)<br>.No mesmo sentido:<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECURSO NÃO CONHECIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de radioterapia com técnica IMRT para tratamento de câncer de próstata.<br>2. Fato relevante. A operadora de saúde recusou a cobertura do tratamento alegando que o procedimento não está previsto no rol da ANS e que o contrato é anterior à Lei n. 9.656/1998.<br>3. As decisões anteriores. O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a antecipação de tutela, aplicando o CDC, e a Corte estadual manteve a sentença por seus próprios fundamentos, considerando abusiva a recusa de cobertura.<br>II. Questão em discussão<br>4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento oncológico não previsto no rol da ANS, e considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contrato não adaptado.<br>III. Razões de decidir<br>5. A jurisprudência do STJ estabelece que, mesmo para contratos anteriores à Lei n. 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor pode ser aplicado para aferir abusividade nas cláusulas contratuais.<br>6. A jurisprudência firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir tratamentos oncológicos, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.<br>7. A decisão do Tribunal de origem está em consonância com a orientação do STJ, aplicando o CDC e reconhecendo a abusividade na negativa de cobertura do tratamento prescrito.<br>IV. Dispositivo e tese<br>8. Recurso não conhecido.<br>Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, quando o tribunal de origem, aplicando o CDC a contrato não adaptado à Lei n. 9.656/1998, conclui ser abusiva a recusa do fornecimento pela operadora de plano de saúde de tratamento oncológico".<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10; Código de Defesa do Consumidor, art. 51.Jurisprudência relevante citada:<br>STJ, AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.091.673/PB, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024; AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024.<br>(REsp n. 2.070.948/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 11/9/2025.)<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. OLAPARIBE E PET CT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.<br>2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de remédios, procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.<br>Precedentes.<br>2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio - OLAPARIBE - e do exame - PET CT - integrantes do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.<br>3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).<br>4. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes.<br>4.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no AREsp n. 2.561.564/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)<br>Acrescento, ainda, que "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade" (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial.<br>Deixo de majorar os honorários sucumbenciais pois já foram fixados em patamar máximo.<br>EMENTA