DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado (e-STJ fls. 689/690):<br>APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA- TRATAMENTO ECMO À PACIENTE INTERNADO POR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, DECORRENTE DA COVID-19 - RECUSA INJUSTIFICADA NO FORNECIMENTO DE SERVIÇO MÉDICO - DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL COMPROVADO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Consta que o paciente foi internado em razão das graves consequências respiratórias provocadas pela Covid-19, fazendo necessário instalar a ECMO e, havendo recomendação médica para a terapêutica, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato é o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. Se o contrato anexado aos autos prevê cobertura para tratamento intensivo, tanto que foi autorizada a internação, sendo assim coberta também estará em qualquer modalidade de tratamento que não tiver sido expressamente excluída pela apólice e que não for absolutamente contrária ao protocolo médico padrão para situações semelhantes. A negativa ao custeio de tal procedimento sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS é mesmo abusiva, sendo de rigor a condenação da ré ao reembolso integral das quantias despendidas pelos autores, pois caso a operadora não tivesse procedido à recusa indevida, o paciente sequer teria despendido qualquer quantia. O comportamento adotado pela empresa operadora resulta em dano moral indenizável, vez que a injusta recusa em fornecer e custear o tratamento médico prescrito acarretou enorme aflição aos autores, que além de suportarem intensa angústia em ver o familiar internado em situação grave, vindo a falecer posteriormente, se viram obrigados buscar recursos financeiros para quitar o débito hospitalar. Deve ser mantido o valor da indenização fixado dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade.<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 1º, § 1º, e 10, §§ 1º e 4º, da Lei nº 9.656/1998, art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, arts. 421, 422, 186, 188, inciso I, 927 e 944, parágrafo único, do Código Civil e arts. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (e-STJ fls. 776/795).<br>Quanto à suposta ofensa ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, sustenta que o acórdão desconsiderou a obrigatoriedade de observância da lei e do contrato firmado entre as partes.<br>Argumenta, também, violação aos arts. 1º, § 1º, e 10, §§ 1º e 4º, da Lei nº 9.656/1998 e ao art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961/2000, afirmando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define a amplitude das coberturas obrigatórias e elabora o rol, que seria, em regra, taxativo, com exceções legais e jurisprudenciais, assim afirmando que o tratamento por meio de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) não consta no rol da ANS, logo não há obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecerem/custearem o tratamento.<br>Aduz ofensa aos arts. 421 e 422 do Código Civil, ao argumento de que o contrato deve observar a função social e a boa-fé, mas permite limitações de cobertura conforme o rol da ANS e cláusulas claras.<br>Sustenta violação aos arts. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, defendendo a validade de cláusulas que limitam cobertura aos procedimentos do rol, quando redigidas de forma clara e destacada.<br>Além disso, teria violado os arts. 186, 188, inciso I, e 927 do Código Civil, ao não reconhecer o exercício regular de direito da operadora ao negar cobertura fora do rol e, por consequência, ao manter a condenação por danos.<br>Alega, por fim, violação ao art. 944, parágrafo único, do Código Civil, afirmando que o valor fixado a título de danos morais seria desproporcional ao grau de culpa, requerendo redução.<br>Intimada nos termos do art. 1.030,do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado.<br>O recurso especial foi admitido às fls. e-STJ fls. 823/826.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, "a", da Constituição Federal).<br>Entretanto, o recurso não merece conhecimento.<br>Porém, verifica-se que o Tribunal de origem assim assentou sobre as controvérsias em questão (e-STJ fls. 692/694 - grifos acrescidos):<br>"Na razoes do recurso, a recorrente sustenta que a cobertura foi negada por inexistência de previsão no Rol da ANS, portanto, sem cobertura contratual. Assevera que fez cumprir as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando enviesada em desmerecimento ou ofensa ao consumidor, mas tão somente respeitando a amplitude e limite da cobertura, imposta a todos os beneficiários de Plano de Saúde. No mais, assevera a inexistência de ato ilícito e consequente dever de indenizar.<br>Todavia, a negativa da operadora de tal procedimento, sob a justificativa de não estar prevista no rol da ANS, por si só, não exclui a sua obrigação em custear o tratamento, na medida em que referido rol constitui apenas referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.<br>Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.<br>Como bem consignado na sentença, os planos de saúde podem delimitar quais doenças serão cobertas pelo plano, porém, se determinada patologia estiver coberta, não pode a operadora do plano de saúde restringir o medicamento, a técnica ou o material a ser utilizado, pois a definição do tratamento compete ao médico responsável, e, neste particular, a doença que acometia nos autos - insuficiência respiratória (ainda que causada pela COVID-19) não está excluída do plano de saúde contratado.<br>Portanto, se o contrato anexado aos autos prevê cobertura para tratamento intensivo, tanto que foi autorizada a internação, sendo assim coberta também estará em qualquer modalidade de tratamento que não tiver sido expressamente excluída pela apólice e que não for absolutamente contrária ao protocolo médico padrão para situações semelhantes.<br>Dessa forma, a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento em tela é ilícita e equivale à negativa de prestação do próprio objeto do contrato firmado entre as partes.<br>Nesse contexto, a negativa ao custeio de tal procedimento sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS é mesmo abusiva, sendo de rigor a condenação da ré ao reembolso das quantias despendidas pelos autores. E não há que se falar em reembolso parcial, vez que o nosocômio é credenciado à ré e se esta não tivesse procedido à recusa indevida do custeio, os autores sequer teriam despendido qualquer quantia.<br> .. <br>Caracteriza-se, pois, a ato ilícito que atrai a incidência da responsabilidade civil objetiva decorrente da relação de consumo havida entre as partes.<br>O comportamento adotado pela empresa operadora resulta em dano moral indenizável, vez que a injusta recusa em fornecer e custear o tratamento médico prescrito acarretou enorme aflição aos autores, que além de suportarem intensa angústia em ver o familiar internado em situação grave, vindo a falecer posteriormente, se viram obrigados buscar recursos financeiros para quitar o débito hospitalar. Esse é o dano moral passível de reparação pecuniária.<br>Suplantada essa questão, cabe agora aferir o valor da indenização arbitrada em primeiro grau, cuja modificação é pretendida no apelo.<br>Como é sabido, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.<br>Neste propósito, ao fixar a indenização a título de dano moral, o magistrado deve levar em consideração a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano e, especialmente, o necessário efeito pedagógico.<br> .. <br>Sopesando tais fatores, considerando a responsabilidade da recorrente frente à ação indevida, o dano causado e o abalo suportado pelas partes, tenho que a condenação a título de danos morais, na importância fixada na sentença para cada parte, de R$5.000,00 (cinco mil e reais), se mostra adequada, razoável e proporcional frente às peculiaridades do fato noticiado.<br>Em conclusão, porque ausente motivos que fragilizem ou infirmem a tese adotada, impõe-se a manutenção da sentença que bem observou as provas coligidas nos autos e julgou procedente a demanda."<br>A pretensão da operadora de saúde é para que seja integralmente reformado o acórdão, afastando a condenação imposta.<br>Sobre as controvérsias em questão, a Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.<br>Consoante ao exposto, o Tribunal de origem, ao decidir a controvérsia, amparou seu entendimento nas circunstâncias fático-probatórias inerentes à causa, concluiu pela abusividade da negativa de cobertura do procedimento, considerando que tratava-se de emergência e de paciente acometido por insuficiência respiradora, devido as sequelas causadas pela COVID-19, concluindo ainda que "o contrato anexado aos autos prevê cobertura para tratamento intensivo, tanto que foi autorizada a internação, sendo assim coberta também estará em qualquer modalidade de tratamento que não tiver sido expressamente excluída pela apólice e que não for absolutamente contrária ao protocolo médico padrão para situações semelhantes." (e-STJ fl. 692)<br>Estando o entendimento do Tribunal de origem em consonância com a jurisprudência atual e específica desta Corte Superior acerca da matéria, confira-se:<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA ILÍCITA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O TEMA. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Para se desconstituir as premissas firmadas no acórdão recorrido, seria necessário perquirir se haveria outro procedimento eficaz para o tratamento da patologia que acomete o recorrido, ponderação que demandaria, inevitavelmente, o reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que é obstado, em recurso especial, pelo enunciado da Súmula n.º 7 do STJ.<br>2. Esta Corte Superior possui jurisprudência consolidada de que evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado.<br>3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.<br>4. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.721.875/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.)<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. LITISCONSÓRCIO PASSIVO. INEXISTÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. MATERIAIS CIRÚRGICOS. CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO. OBRIGAÇÃO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. REGRA GERAL. CONDENAÇÃO.<br>1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de reembolso pelo plano de saúde dos valores pagos pela recorrida para custeio dos materiais utilizados em cirurgia realizada em caráter emergencial e a respeito dos danos morais decorrentes da recusa abusiva.<br>2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.<br>3. O recurso especial é inviável quando a modificação do acórdão recorrido demanda o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, conforme dispõe a Súmula nº 7/STJ.<br>4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada.<br>5. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.<br>6. O Código de Processo Civil impõe que os honorários advocatícios sucumbenciais sejam fixados no patamar de 10% (dez por cento) a 20% (vinte por cento), subsequentemente calculados sobre o valor (I) da condenação, (II) do proveito econômico obtido ou (III) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do diploma processual.<br>7. Agravo conhecido para conhecer parcialmente e negar provimento ao recurso especial.<br>(AREsp n. 2.561.814/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025.)<br>Acrescento, ainda, que "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade" (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).<br>No tocante ao pedido de aumento do valor fixado a título de dano moral, o entendimento deste Superior Tribunal de Justiça sobre o tema é: "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020).<br>Dessa forma, verifico que o quantum arbitrado a título de danos morais não se revela exorbitante e nem irrisório para ser revisado pelo Superior Tribunal de Justiça.<br>Dessa forma, torna-se irrepreensível a decisão agravada que fez incidir na espécie a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça em razão da compatibilidade e da sintonia do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte. Nesse sentido: " o  recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça esbarra no óbice da Súmula n. 83 do STJ" (AgInt no AREsp n. 2.020.707/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025).<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial.<br>Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte recorrente, no importe de 2% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.<br>EMENTA