DECISÃO<br>Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que obstou a subida de recurso especial.<br>Extrai-se dos autos que a agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 857-870):<br>APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATIVA - LEI Nº 14.454/2022 - ROL DA ANS DETERMINA AS COBERTURAS MINÍMAS - MÉDICO ASSISTENTE POSSUI LEGITMIDADE PARA INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS - AFRONTA AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DANO MORAL CARACTERIZADO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - MULTA COMINATÓRIA - MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO.<br>1. O rol da ANS não é taxativo, pois contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, de maneira que funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde (art. 10, §§12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, acrescidos pela Lei nº 14.454/2022).<br>2. É permitido ao plano de saúde estabelecer quais as patologias contratualmente cobertas, mas não pode determinar a forma de tratamento a ser empregada, impedindo a utilização de exames, tratamentos ou medicamentos mais modernos e eficazes à melhoria do estado de saúde do segurado.<br>3. Cabe ao médico responsável pelo caso, determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, desta forma, o plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do enfermo.<br>4. A despeito do relatório do médico assistente médico justificando a escolha do procedimento, a operadora de plano de saúde recusou a cobertura de procedimento "osteotomia alvéolo-palatina".<br>5. No caso de negativa indevida de cobertura de tratamento médico, há clara afronta ao direito à saúde, além de inobservância ao princípio da dignidade da pessoa humana, não sendo o caso de mero aborrecimento. Por conseguinte, restam evidenciados os danos morais, sendo cabível a respectiva indenização.<br>6. O valor fixado a título de indenização por danos morais não deve ser fixado em patamar elevado, capaz de aparentar enriquecimento indevido para o ofendido, tampouco diminuto, a ponto de se tornar inócuo aos objetivos do instituto da responsabilidade civil. Manutenção do quantum fixado em sentença (R$ 10.000,00).<br>7. Houve o descumprimento da liminar por parte da seguradora, motivo pelo qual deve ser mantida a multa cominatória de R$22.000,00 (vinte e dois mil reais) fixada pelo juízo de piso.<br>8. Tendo o magistrado de primeiro grau fixado a verba honorária no percentual máximo permitido, mantenho o valor em 20% sobre o total da condenação.<br>9. Recurso não provido.<br>Opostos embargos de declaração, o Tribunal de origem os rejeitou (fls. 914-921).<br>No recurso especial, a parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, pois, apesar da oposição de embargos de declaração, o Tribunal de origem não teria se manifestado sobre pontos essenciais ao deslinde da controvérsia.<br>Aduz, no mérito, que o acórdão recorrido contrariou os arts. 10, caput, §§ 4º e 13º, da Lei 9.656/1998, 421 do Código Civil e 373, I, do CPC, sustentando que houve violação do pacto contratual ante a determinação de custeio de procedimento não previsto no contrato, nem de cobertura obrigatória, conforme rol taxativo da ANS, sendo vedada interpretação extensiva. Alega que o pedido de cobertura somente poderia ter sido deferido se a parte recorrida comprovasse que o procedimento tem comprovação da eficácia, baseado em evidências científicas e plano terapêutico e aprovação do CONITEC.<br>Alega violação do art. 51, IV, do CDC, defendendo que não há abusividade da cláusula que negou o procedimento.<br>Defende que houve violação dos arts. 186 e 927 do Código Civil, sustentando que não há que se falar em dano moral, pois o procedimento médico não estava previsto no contrato, não havendo que se falar em ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar.<br>Suscita violação dos arts. 537, caput, § 1º e II, do CPC e 884 do Código Civil, requerendo o afastamento da multa aplicada por suposto descumprimento contratual, ou, subsidiariamente, a revisão dos valores.<br>Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 971-989).<br>Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 990-997), o que ensejou a interposição de agravo em recurso especial.<br>O agravado apresentou contraminuta do agravo (fls. 1.009-1.013).<br>Em decisão monocrática (fls. 1.028-1.034), o agravo em recurso especial não foi conhecido ante o óbice da Súmula n. 182/STJ, entretanto, após o manejo de agravo interno, aquela decisão foi reconsiderada (fls. 1.054-1.056).<br>É, no essencial, o relatório.<br>Preenchidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo à análise do apelo nobre.<br>Inicialmente, não há falar em ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao negar provimento à apelação, demonstrou as razões de seu convencimento acerca da obrigatoriedade de custeio do tratamento, bem como acerca dos danos morais suportados pela parte recorrida ante a negativa indevida de cobertura; vejamos (fls. 860-865).<br> .. <br>Há muito debateu-se acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos obrigatórios, estabelecido por meio de resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), em exercício da atribuição que lhe foi legalmente estabelecida pelo art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000.<br>O entendimento jurisprudencial majoritário era no sentido do seu caráter meramente exemplificativo, funcionando como orientador das prestadoras de serviços de saúde e contendo tão somente a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional.<br>Desta forma, prescrito um procedimento não elencado na referida norma pelo médico assistente do paciente para uma moléstia com cobertura prevista no contrato, a operadora de plano de saúde poderia ser compelida a fornecer o tratamento.<br>Isto porque não cabe ao plano de saúde determinar a forma de tratamento a ser empregada no tratamento do paciente, impedindo a utilização de exames, tratamentos e medicamentos mais modernos e eficazes à melhoria do estado de saúde do segurado. É papel do profissional responsável pelo caso estabelecer o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, não estando plano de saúde habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis, sob pena de colocar em risco a vida do enfermo.<br>No julgamento do EREsp 1.886.929, em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça reservou-se a apreciar novamente o tema, fixando tese parcialmente contrária a esta compreensão. Ficou definido que:<br> .. <br>Em contrapartida, foi publicada, em setembro de 2022, a Lei nº 14.454/2022, que adicionou os §§12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, que reafirmam o caráter exemplificativo do rol. Vejamos:<br> .. <br>Desta forma, fica legalmente estabelecida a ausência de taxatividade do rol de procedimentos e eventos de saúde suplementar a serem obrigatoriamente incluídos na cobertura das operadoras de planos de saúde, sendo que estas podem ser obrigadas a custear tratamentos fora da lista, preenchidos os requisitos legais.<br>Existindo nos autos laudo do profissional assistente que diagnosticou a doença da autora/apelada e prescreveu o tratamento em testilha, ressaltando a maior eficiência e menor risco à paciente, reconheço o dever da seguradora de custear o referido tratamento na forma indicada pelo especialista e, por conseguinte, a ilicitude da negativa de cobertura.<br>Não esqueço de pontuar que a técnica prescrita ("osteotomia alvéolo-palatina") é plenamente aplicada, e a recusa da operadora do plano de saúde em seu custeio não se deu pela ausência de comprovação de sua eficácia ou inexistência de recomendação de seu uso pelos órgãos competentes, mas sim pela alegação genérica de não constar do rol de procedimentos da ANS.<br> .. <br>A hipótese dos autos reflete a ocorrência de um dano moral in re ipsa, ou dano moral puro, situação em que a ofensa aos direitos da personalidade é presumida a partir da mera constatação da prática de conduta ilícita que, de maneira injusta e intolerável, viole direitos da personalidade, revelando-se despicienda a demonstração de prejuízos concretos ou de efetivo abalo moral.<br>A conduta da operadora de saúde é indubitavelmente capaz de gerar sofrimento, angústia e o transtorno, atingindo a parte autora em momento de induvidoso abalo psicológico em decorrência de sua enfermidade, geradora de penosos sintomas patológicos, atrasando a realização de procedimento cirúrgico essencial à saúde da paciente, o que confere o direito à reparação sem a necessidade de produção de outras provas.<br>Neste sentido a Tese 01 divulgada na Jurisprudência em Teses do STJ, Edição nº 4, de 27 de novembro de 2013 (Plano de Saúde - II): "a injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral".<br>Inconteste, portanto, que a indevida negativa da seguradora causou dano moral à segurado, pois agravando o contexto de aflição psicológica e de angústia que a atormentava. Não se trata de mero aborrecimento ou situação trivial, nem de simples descumprimento contratual.<br>Nesse contexto, adoto o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que a injusta recusa de cobertura de plano de saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil (art. 186 c/c art. 927, CC/02).<br> .. <br>Por fim, tem-se, ainda, que o objeto do contrato em voga é a proteção à saúde, bem substancial da vida e de valorização da dignidade da pessoa humana, assegurado constitucionalmente como direito fundamental, o que reitera a ocorrência de danos aos direitos da personalidade, que se fundam exatamente neste postulado.<br> .. <br>Observa-se, portanto, que a lide foi solucionada em conformidade com o que foi apresentado em juízo. Verifica-se que o acórdão recorrido possui fundamentação suficiente, inexistindo omissão ou contradição.<br>O que a parte recorrente aponta como "omissão" ou "falta de fundamentação" traduz, na verdade, mero inconformismo com a tese jurídica adotada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos e dispositivos legais invocados pelas partes, quando já encontrou motivo suficiente para fundamentar sua decisão. O Poder Judiciário não funciona como um órgão consultivo, obrigado a responder a um "questionário" das partes.<br>A propósito, cito os seguintes precedentes:<br>PROCESSUAL CIVIL. DESAPROPRIAÇÃO DIRETA. UTILIDADE PÚBLICA. CONCESSIONÁRIA DE VEÍCULOS. RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ARTIGO 1022, II, DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. DEVOLUÇÃO TOTAL DA MATÉRIA EM REEXAME NECESSÁRIO. SÚMULA 325/STJ. NECESSIDADE DE ALUGAR IMÓVEL LINDEIRO PARA ALTERAR ACESSO A LOJA. INDENIZAÇÃO AFASTADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. SÚMULA 7/ STJ.<br>1. Os arts. 489, § 1º, e 1.022 do Código de Processo Civil não foram ofendidos. A pretexto de apontar a existência de erros materiais, omissão e premissas erradas, a parte agravante quer modificar as conclusões adotadas pelo aresto vergastado a partir das informações detalhadas do laudo pericial.<br> .. <br>5. Agravo Interno não provido.<br>(AgInt no AREsp n. 1.974.188/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/10/2022, DJe de 4/11/2022.)<br>ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. DANO MORAL. SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DO SERVIÇO DE ÁGUA . DEMORA INJUSTIFICADA NO RESTABELECIMENTO DO SERVIÇO. ARTS. 489, § 1º, E 1022, II, DO CPC. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. DEVER DE INDENIZAR. REQUISITOS PARA A RESPONSABILIZAÇÃO DA CONCESSIONÁRIA. ACÓRDÃO ANCORADO NO SUBSTRATO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. EXCESSO NÃO CARACTERIZADO.<br>1. Cuida-se de ação de procedimento ordinário ajuizada em desfavor de SAMAR - Soluções Ambientais de Araçatuba, com o fim de obter indenização pelos danos morais que alega ter sofrido com suspensão do serviço de água na residência da autora.<br>2. Verifica-se, inicialmente, não ter ocorrido ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II, do CPC, na medida em que o Tribunal de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas e apreciou integralmente a controvérsia posta nos autos.<br> .. <br>6. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.118.594/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 25/11/2022 - grifo nosso.)<br>Em prosseguimento, não merece conhecimento o recurso especial quanto à suscitada ofensa aos arts. 10, caput, §§ 4º e 13º, da Lei 9.656/1998, 186, 927 e 421 do Código Civil e 373, I, do CPC, visto que, alterar as premissas fixadas pelo Tribunal de origem acerca da obrigatoriedade de custeio do tratamento e do dever de indenizar a título de danos morais demandaria nova incursão no acervo fático-probatório e em clausulas contratuais, esbarrando-se no óbice das Súmulas n. 5 e 7/STJ.<br>Nesse sentido, cito:<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ENOXAPARINAI. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a condenação ao fornecimento de medicamento Enoxaparina 40mg, ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora com a compra do fármaco e à compensação por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura, em contexto de gravidez de alto risco e diagnóstico de trombofilia.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Enoxaparina (Clexane 40 mg), medicamento injetável prescrito para tratamento de trombofilia, pode ser excluído da cobertura sob o fundamento de ser de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura implica ilicitude contratual e gera o dever de indenizar por danos materiais e morais.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O medicamento prescrito, por ser injetável e exigir aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, mas como de uso ambulatorial ou medicação assistida.<br>4. A recusa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual para medicamentos de uso domiciliar revela-se abusiva, considerando a necessidade terapêutica urgente da gestante e a natureza do medicamento, conforme entendimento pacificado no STJ.<br>5. A negativa de cobertura, diante de expressa indicação médica e da existência de vínculo contratual válido, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola o dever de boa-fé objetiva, configurando ilicitude contratual.<br>6. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, havendo cobertura para a doença, compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo indevida a recusa da operadora com base na natureza do medicamento.<br>7. A compensação por danos morais é cabível diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência, sendo desnecessária a prova do prejuízo, dada a natureza in re ipsa do dano moral em hipóteses como a dos autos.<br>8. A revisão do valor arbitrado a título de danos morais demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7/STJ.<br>9. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, incidindo o óbice das Súmulas 5, 7 e 83/STJ ao conhecimento do recurso especial.<br>IV. DISPOSITIVO<br>10. Recurso especial não conhecido.<br><br>(REsp n. 2.216.335/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)<br>Também não merece conhecimento o recurso especial quanto à suscitada ofensa aos arts. 537, caput, § 1º e II, do CPC e 884 do Código Civil, em especial quanto à pretensão de afastamento ou de revisão dos valores arbitrados a título de multa, visto que, alterar as premissas fixadas pelo Tribunal de origem acerca do tema demandaria nova incursão no acervo fático-probatório e em clausulas contratuais, esbarrando-se no óbice das Súmulas n. 5 e 7/STJ.<br>Nesse sentido, cito:<br>DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. MULTA COMINATÓRIA (ASTREINTES). FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DEFICIÊNCIA NA COMPROVAÇÃO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME<br>1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, em demanda que envolve discussão sobre a obrigatoriedade de pagamento de astreintes por descumprimento de obrigação de fazer. A parte agravante sustentou que o recurso especial preenchia os requisitos de admissibilidade e impugnou o valor fixado a título de multa coercitiva. A parte agravada permaneceu inerte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve prequestionamento dos dispositivos tidos por violados; (ii) analisar eventual violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015; (iii) avaliar a possibilidade de reexame do valor das astreintes à luz da proporcionalidade e razoabilidade; (iv) examinar se houve demonstração adequada de divergência jurisprudencial para fins de admissibilidade com base na alínea "c" do art. 105, III, da CF/1988. III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A ausência de debate e enfrentamento, ainda que implícito, sobre os dispositivos legais apontados impede o conhecimento do recurso especial, nos termos das Súmulas 282 e 356/STF.<br>4. Não se configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, pois o acórdão recorrido decidiu a controvérsia de forma clara e fundamentada.<br>5. A pretensão de rediscutir o valor das astreintes exige reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>6. A alegação de dissídio jurisprudencial foi feita sem observância dos requisitos legais e regimentais, ausente o cotejo analítico entre os acórdãos, conforme exigem o art. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e o art. 255 do RISTJ.<br>7. A jurisprudência do STJ já está consolidada quanto à impossibilidade de revisão do valor de astreintes em sede especial, salvo quando se tratar de montante irrisório ou exorbitante, o que não se verifica na hipótese, razão pela qual incide também a Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO<br>8. Agravo em Recurso Especial não conhecido.<br><br>(AREsp n. 2.720.328/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025.)<br>Por fim, em relação à apontada ofensa ao art. 51, IV, do CDC, não merece conhecimento o apelo nobre, visto que, da análise do acordão recorrido, observa-se que o Tribunal de origem não analisou, sequer implicitamente, a questão recursal a luz do respectivo dispositivo normativo, o que denota a ausência de prequestionamento.<br>Logo, não foi cumprido o necessário e indispensável exame da questão pela decisão atacada, apto a viabilizar a pretensão recursal da recorrente, a despeito da oposição dos embargos de declaração.<br>Assim, incide no caso o enunciado da Súmula n. 211/STJ: "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo".<br>Nesse sentido, cito:<br>1. A ausência de debate acerca dos dispositivos legais tidos por violados, a despeito da oposição de embargos declaratórios, inviabiliza o conhecimento da matéria na instância especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 211 do STJ.<br>(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.433.979/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJEN de 17/2/2025.)<br>3. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211/STJ.<br>(AgInt no AREsp n. 1.714.930/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024.)<br>2. Não se verifica o exame pelo Tribunal de origem, mesmo após a interposição dos embargos de declaração, da tese em torno da violação dos arts. 171 e 182 do Código Civil, razão pela qual incide, na espécie, a Súmula 211/STJ, ante a ausência do necessário prequestionamento viabilizador do recurso especial, requisito indispensável para o acesso às instâncias excepcionais.<br>(AgInt no AREsp n. 2.713.012/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 13/11/2024.)<br>Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.<br>Deixo de majorar os honorários visto que já foram fixados na origem no patamar máximo de 20% (fl. 867).<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC NÃO CONFIGURADA. ÔNUS DA PROVA. INVERSÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. ART. 1.026, § 2º, DO CPC. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. AFASTAMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E IMPROVIDO.