DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS que julgou demanda relativa à obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de medicamentos de uso domiciliar e materiais não ligados a atos cirúrgicos, especificamente insulinas Tresiba e Fiasp, além do Sensor FreeStyle Libre, utilizados no tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.<br>O julgado deu provimento ao recurso de apelação da recorrente nos termos da seguinte ementa (fls. 460-461):<br>DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMOS PARA DIABETES MELLITUS TIPO 1. RECURSO PROVIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais de fornecimento de insumos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1. O recorrente, portador da doença, requereu a disponibilização de insumos como insulinas Tresiba e Fiasp, sensor Freestyle Libre e outros materiais prescritos por médico. A sentença revogou a tutela de urgência e condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, com a suspensão da exigibilidade, por ser beneficiário da gratuidade da justiça.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. A questão em discussão consiste em (i) saber se o plano de saúde pode negar a cobertura dos insumos prescritos para o tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1, com base no rol da ANS; e (ii) se o tratamento indicado pelo médico deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que os insumos não constem do rol taxativo da ANS.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O entendimento jurisprudencial vigente estabelece que, apesar de o rol da ANS ser taxativo, há hipóteses excepcionais em que o plano de saúde deve cobrir tratamentos não incluídos, desde que comprovada a eficácia do tratamento, sem substituto terapêutico adequado e com recomendação médica.<br>4. O relatório médico confirma a necessidade dos insumos solicitados para o tratamento eficaz do paciente, sem alternativas terapêuticas adequadas no rol da ANS, sendo a negativa do plano de saúde considerada abusiva.<br>5. A Lei nº 14.454/2022 reforça o direito do paciente ao tratamento prescrito, desde que com provada a eficácia e havendo recomendação de órgão técnico reconhecido.<br>IV. DISPOSITIVO E TESE<br>6. Recurso provido. Plano de saúde compelido a fornecer os insumos prescritos para o tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1."<br>Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 464-468).<br>Aduz, no mérito, que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas no artigo 10, incisos VI e VII, da Lei n. 9.656/1998, ao passo que aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte.<br>Sustenta, outrossim, que (fls. 498-499):<br>Dispõe o artigo 10, IV, da Lei nº 9.656/98, que estão excluídos da cobertura assistencial da saúde suplementar no Brasil o fornecimento de medicamento para uso domiciliar, com exceção dos antineoplásicos.<br> .. <br>Quanto ao inciso VII, que estão excluídos da cobertura assistencial da saúde suplementar no Brasil o fornecimento de OPM Es (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) não ligados a procedimentos cirúrgicos.<br>Apresentadas as contrarrazões (fls. 562-586), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo (fl. 598).<br>É, no essencial, o relatório.<br>De início, esclareça-se que o cerne inicial da controvérsia recai sobre a obrigatoriedade de fornecimento do aparelho FreeStyle Libre da Abbott para a medição e o monitoramento contínuo dos níveis de glicose, situação distinta da questão submetida a julgamento no Tema Repetitivo 1316, que aborda a obrigatoriedade de fornecimento de bomba de infusão de insulina.<br>DA NÃO VIOLAÇÃO DO ART. 10, VI E VII, DA LEI N. 9.656/1998<br>A recorrente sustenta que a negativa de cobertura encontra respaldo no artigo 10, incisos VI e VII, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura obrigatória medicamentos de uso domiciliar e órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) não ligados a atos cirúrgicos.<br>Entretanto, ao determinar a cobertura dos insumos pleiteados, o acórdão recorrido está em consonância com a interpretação da legislação aplicável, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que introduziu os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998.<br>A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS e permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os requisitos: comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações de órgãos técnicos de renome, como a Conitec, ou de entidades internacionais reconhecidas.<br>No caso concreto, o relatório médico apresentado pelo recorrido atesta que o uso das insulinas Tresiba e Fiasp, bem como do Sensor FreeStyle Libre, é essencial para o controle eficaz da Diabetes Mellitus Tipo 1, não havendo substituto terapêutico adequado no rol da ANS. Além disso, a decisão recorrida considerou que a negativa de cobertura, diante da necessidade comprovada do tratamento, configura prática abusiva, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente ao artigo 47, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.<br>A propósito, cito o seguinte precedente:<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA INDEVIDA.<br>1. Ação de obrigaçã o de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais visando a cobertura de bomba de infusão de insulina para tratamento de diabetes de difícil controle.<br>2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde<br>3. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AgInt no AREsp n. 1.951.863/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022.)<br>Quanto à necessidade da utilização do equipamento, o acórdão assim se manifestou (fl. 455):<br>Deste modo, tem-se como ilegal o ato do Plano de Saúde recorrido ao negar o fornecimento do tratamento ao recorrente, uma vez que, conforme o relatório médico já citado, ele sofre de vários episódios de hipoglicemia.<br> .. <br>Assim, comprovado que o tratamento com o uso de "insulina tresiba, insulina fiasp, sensor Freestyle Libre, agulha novofine (4mm), e tiras reagentes" atualmente é o único capaz de garantir a preservação da integridade física e até mesmo da sobrevivência do paciente/apelante, afigura-se abusiva e ilícita a negativa de cobertura apresentada pelo<br>Plano de Saúde.<br>Rever o entendimento do acórdão no que diz respeito à necessidade do aparelho para o tratamento adequado, implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial pela Súmula n. 7 do STJ.<br>Nesse sentido, cito:<br>PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEVER DO ESTADO GARANTIR O DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CIDADÃO. JULGAMENTO DO TEMA 106. REQUISITOS. PARECER TÉCNICO QUE CONCLUI SER INEFICAZ O TRATAMENTO PLEITEADO. INVERSÃO DO JULGADO. INVIABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DO PARTICULAR DESPROVIDO.<br>1. Não se desconhece a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior de que é dever do Estado, em sentido amplo, e direito do cidadão a obtenção de medicamentos que lhe sejam necessários e úteis, para seu tratamento de saúde, independentemente da medicação constar nos atos normativos do SUS.<br>2. No julgamento do Tema 106 dos Recursos Especiais Repetitivos, esta Corte Superior firmou seu entendimento pela possibilidade de fornecimento de medicamento não incorporado em ato administrativo do SUS, fixando os requisitos cumulativos para tanto, a saber: "(i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento".<br>(REsp. 1.657.156/RJ, Rel. Min. BENEDITO GONÇALVES, DJe 4.5.2018).<br>3. No caso, há duas particularidades a se considerar: (i) a existência de laudo pericial afirmando que a autora não fez uso dos medicamentos disponíveis no SUS, e (ii) conclusão pericial segundo a qual o medicamento solicitado pela Autora não é eficaz para o tratamento da doença que lhe acomete (fls. 687).<br>4. O Tribunal de origem reconheceu a impossibilidade de fornecimento de medicamento diante da não comprovação de sua eficácia.<br>Entendimento diverso, conforme pretendido, implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, o que atrai a incidência da Súmula 7 do STJ.<br>5. Agravo interno da particular a que se nega provimento.<br> AgInt no AREsp n. 1.678.219/RS, relator Ministro Manoel Erhardt (desembargador convocado do TRF5), Primeira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022. <br>Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 12% sobre o valor atualizado da causa.<br>Publique-se. Intimem-se.<br> EMENTA