DECISÃO<br>Examina-se recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.<br>Recurso especial interposto em: 19/03/2025.<br>Concluso ao gabinete em: 30/06/2025.<br>Ação: de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, ajuizada por BARBARA CORREIA SARAIVA em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., alegando indevida negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico assistente.<br>Sentença: julgados improcedentes os pedidos.<br>Acórdão: o TJ/SP deu parcial provimento á apelação interposta por BARBARA, nos termos da seguinte ementa:<br>APELAÇÃO. Plano de saúde. Reembolso de despesa médica. Exames para aferição da saúde reprodutiva da autora. Negativa da operadora fundada no não preenchimento das diretrizes de utilização (DUT) do tratamento e taxatividade do rol da ANS. Inadmissibilidade. Taxatividade do rol que não é absoluta, admitindo exceções, nos termos da Lei nº 14.454/2022. Operadora que não demonstrou que a hipótese não se enquadra nas hipóteses legais nas quais é permitida a cobertura a tratamento não inserido no Rol da ANS. Reembolso cabível. Dano moral. Inocorrência. Discussão que não superou o aspecto patrimonial do tratamento. Recurso parcialmente provido.<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 421 e 422 do CC, dos arts. 10, III e § 4º, da Lei 9.656/98 e 1º e 4º da Lei 9.661/2000, bem como dissídio jurisprudencial. Alega que o TJ/SP imputou à recorrente obrigação não constante do contrato e considerou abusiva cláusula redigida nos termos da Lei 9.656/1998. Afirma que o procedimento pleiteado pela recorrida não se enquadra nas diretrizes de utilização do rol da ANS. Acrescenta que, "quanto à Análise Molecular de DNA; Pesquisa de Microdeleções; Microduplicações por FISCH; Instabilidade de Microssatélites (MSI); Detecção por PCR; Bloco de Parafina somente possuem cobertura obrigatória quando forem solicitados por neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista e for preenchido pelo menos um dos critérios estabelecidos na DUT, o que não ocorre no presente caso" (e-STJ fl. 267) e que "o mesmo se aplica à Protrombina; Pesquisa de Mutação; Pesquisa de Mutação PAI-1 e MTHFR e outros polimorfismos" (e-STJ fl. 268). Sustenta que "o Hormônio Anti Muleriano, além de não estar previsto no Rol da ANS não possui comprovação de eficácia clínica baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec, não preenchendo os requisitos autorizadores da exceção quanto à taxatividade do Rol da ANS" (e-STJ fl. 268). Aduz que "os exames solicitados são relacionados ao planejamento familiar, uma vez que a recorrente informa dificuldades para engravidar", e que "o contrato celebrado entre as partes também prevê expressamente a exclusão de cobertura ao procedimento de inseminação artificial" (e-STJ fl. 268). Assevera que o rol da ANS tem natureza taxativa e que a cobertura pleitada "não consta do conjunto de procedimentos tidos como essenciais pela Agência Nacional de Saúde e suas Diretrizes, e nem mesmo preenche os requisitos necessários à flexibilização do Rol da ANS" (e-STJ fl. 276). Ressalta que a manutenção do acórdão recorrido implica risco ao equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar e "causará grande impacto no contrato quando da aplicação de reajuste em razão da sinistralidade" (e-STJ fl. 282). Defende que "sempre agiu de boa-fé e dentro dos limites legais e contratuais" (e-STJ fl. 281).<br>RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.<br>- Do reexame de fatos e provas<br>Alterar o decidido no acórdão impugnado, de que não há "como inferir a partir da documentação trazida com a inicial que os exames cujo reembolso se requer sejam relacionados a tratamento médico de fertilização in vitro, inseminação artificial ou outra técnica de reprodução artificial" (e-STJ fl. 258), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>- Da cobertura obrigatória de exame previsto no rol prescrito fora das diretrizes de utilização<br>A Segunda Seção firmou o entendimento de que "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).<br>Logo, ao decidir que "não se justifica recusa de cobertura fundada em divergência com DUT, considerando que há amparo técnico no Rol da ANS para o exame" (e-STJ fl. 257), o TJ/SP se alinhou à jurisprudência do STJ sobre a questão.<br>Aplica-se, neste ponto, a Súmula 568/STJ.<br>Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, a , do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO.<br>Deixo de majorar os honorários de sucumbência recursal, visto que não foram arbitrados no julgamento do recurso pelo Tribunal de origem.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME PREVISTO NO ROL. PRESCRIÇÃO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, e virtude da negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico assistente.<br>2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.<br>3. A Segunda Seção firmou o entendimento de que "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).<br>4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.