DECISÃO<br>Cuida-se de Agravo apresentado por TATIANA DA ROCHA MENDES à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.<br>O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, assim resumido:<br>APELAÇÃO CÍVEL. CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR AUTISTA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. INDICAÇÃO DE TERAPIA COM O MÉTODO ABA. NEGATIVA QUE SE MOSTRA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO NO MÉTODO INDICADO PELO ESPECIALISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 539/2022 QUE AMPLIOU AS COBERTURAS PARA OS TRATAMENTOS DESTINADOS AOS PORTADORES DE DÉFICIT DO TRANSTORNO GLOBAL, INCLUINDO OS PORTADORES DO TEA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS, FISIOTERAPEUTAS E FONOAUDIÓLOGOS UTILIZANDO-SE DE MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. MÉTODO ABA E OUTRAS TERAPIAS ASSEMELHADAS QUE SÃO ABARCADAS PELA RN. PRECEDENTES DO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 339 DESTE TRIBUNAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS), VALOR QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. SÚMULA 343 DESTA CORTE. DEVE A SENTENÇA SER ESCLARECIDA A FIM DE AFASTAR A COBERTURA CONTRATUAL SOBRE ATENDIMENTOS PSICOLÓGICOS REALIZADOS EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.<br>Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação do art. 51, inciso IV, § 1º, incos II, do Código de Defesa do Consumidor e do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, no que concerne à necessidade de restabelecimento da cobertura de atendimentos psicológicos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, bem como de terapias em ambiente naturalístico, conforme prescrição médica, porquanto o acórdão recorrido afastou a cobertura contratual desses atendimentos apesar de a doença estar coberta e de haver laudo médico indicando método ABA, carga horária e locais de realização, com negativa administrativa e prejuízos ao desenvolvimento do menor com TEA, trazendo a seguinte argumentação:<br>Em que pese o inquestionável saber jurídico dos ilustres membros do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, ousamos afirmar que o acórdão em questão não considerou todas as nuances do processo, incorrendo em uma análise equivocada dos autos. Ao reformar parcialmente a sentença de primeiro grau e afastar a cobertura contratual sobre atendimentos psicológicos realizados em ambiente domiciliar ou escolar em favor do Recorrente, a decisão desconsiderou elementos essenciais à correta interpretação das disposições contratuais e normativas consumeristas aplicáveis ao caso.<br>Conforme se demonstrará a seguir, a exclusão da cobertura para tais atendimentos contraria princípios fundamentais de direito à saúde e a vida, além de não encontrar respaldo nas provas constantes dos autos. Outrossim, o Recorrente demonstrou, por meio de documentação idônea, a necessidade dos atendimentos psicológicos nesses ambientes específicos, tornando-se indevida a negativa de cobertura. (fl. 933).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos:<br>A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a integridade física e a sobrevivência, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que, ao firmar um ajuste, busca preservar sua vida esperando que, ao ser surpreendido por uma situação adversa, tenha assegurado seu direito ao tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos.<br>É vedado a operadora limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados. Busca-se, com isso, vedar o comportamento abusivo e resguardar a finalidade básica do contrato.<br>Logo, se há previsão contratual para tratamento da doença, deve-se entender que nele estão incluídos os medicamentos, materiais e demais meios para assegurar a eficácia, sob pena de inviabilizar sua consecução o que pelo Código de Defesa do Consumidor é considerado inválido (artigo 51, inciso IV, parágrafo 1º, inciso II).<br>Dessa forma, cabe ao médico assistente indicar a melhor opção para a realização de materiais para cirurgia, dentre os métodos existentes e disponíveis, e não ao plano de saúde determinar a forma, o meio e o local de tratamento mais adequados.<br> .. <br>Recentemente, a Resolução Normativa da ANS 539, que entrou em vigor em 01/07/2022, alterou a Resolução Normativa - RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para ampliar e regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, determinando que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com sessões ilimitadas.<br> .. <br>Por derradeiro, deve a sentença ser esclarecida a fim de afastar a cobertura contratual sobre atendimentos psicológicos realizados em ambiente domiciliar ou escolar. (fls. 845-850).<br>Assim, incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, porquanto a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.<br>Nesse sentido: "Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça)" (AgInt no AREsp n. 2.243.705/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023).<br>Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.446.415/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.106.567/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.572.293/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJEN de 13/12/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.560.748/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 22/11/2024; REsp n. 1.851.431/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 7/10/2024; REsp n. 1.954.604/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 21/3/2024; AgInt no REsp n. 1.995.864/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023.<br>Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br> EMENTA