ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 16/09/2025 a 22/09/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Daniela Teixeira, Nancy Andrighi, Humberto Martins e Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.<br>1. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada.<br>2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (UNIMED) contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Paraná, assim ementado:<br>AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS OCUPACIONAIS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO PELA MÉDICA ASSISTENTE DE CLÍNICAS ESPECIFICAS NÃO CREDENCIADAS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. DECLARAÇÕES MÉDICAS ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES E DAS TERAPIAS. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA (CID10). NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS E TERAPIAS. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 /2022 DA ANS. NARRATIVA DA EXORDIAL QUE INDICA TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA POR OPÇÃO DO AUTOR. PRETENSÃO COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A ARCAR COM O PAGAMENTO DAS TERAPIAS REALIZADAS POR PRESTADORES DE SERVIÇOS NÃO CREDENCIADOS PELA OPERADORA RÉ. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DE VAGAS NAS CLINICAS INDICADAS. OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE DISPONIBILIDADE DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, COM REEMBOLSO PELA OPERADORA. ART. 4º DA RESOLUÇÃO Nº. 259 /2011 DA ANS. PRETENSÃO DE CONDENAR A RÉ A ARCAR INTEGRALMENTE COM O PAGAMENTO DAS TERAPIAS DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA E PSICOMOTRICIDADE AQUÁTICA A SEREM REALIZADAS NA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NÃO ACOLHIMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE O AUTOR É PORTADOR DE DEMARTITE ATÓPICA E POSSUI PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS. NÃO COMPROVAÇÃO. SITUAÇÃO QUE IMPORTA EM ESCOLHA PRÓPRIA DOS AUTORES E DA MÉDICA ASSISTENTE DE PRESTADOR DE SERVIÇO ESPECIFICO. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA, COM LIMITAÇÃO DA RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DO VALOR PRATICADO EM SUA REDE CREDENCIADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA QUE RESULTOU EM PREJUÍZO A SAÚDE DA CRIANÇA. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL PELO SIMPLES INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. ADEMAIS, NEGATIVA FOI EM PARTE LEGÍTIMA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (e-STJ, fls. 524/525.).<br>Foram apresentadas as contrarrazões.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.<br>1. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada.<br>2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.<br>VOTO<br>O agravo é espécie recursal cabível, foi interposto tempestivamente e com impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida.<br>CONHEÇO, portanto, do agravo e passo ao exame do recurso especial, que não merece prosperar.<br>Nas razões de seu apelo nobre interposto com base no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, UNIMED alegou a violação do art. 12 da Lei n. 9.656/98 ao sustentar que o reembolso dos valores despendidos com o tratamento deve ocorrer nos limites da tabela do contrato.<br>Pois bem.<br>A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.<br>Nesse sentido:<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA CONFIGURADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.<br>2. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos e a análise das cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, providências vedadas em recurso especial, conforme o óbice previsto nos enunciados sumulares n. 5 e 7 deste Tribunal Superior.<br>3. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no REsp n. 2.136.938/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 28/10/2024)<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE COM CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.<br>1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 24.2.2022).<br>2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe de 24.5.2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 7.5.2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe de 17.3.2020.<br>3. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe de 7.6.2024).<br>4. Entretanto, "o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes" (AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 22.8.2024).<br>5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.<br>6. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 2.054.006/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024)<br>Conforme se nota, o acórdão estadual indene de reparos, pois está em consonância com o entendimento do STJ sobre o tema, ao determinar o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada apenas até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada.<br>Nessas condições, NEGO PROVIMENTO ao recurso especial.<br>MAJORO em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor de D., nos termos do art. 85, § 11, do NCPC.<br>É o voto.<br>Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação nos termos do art. 1.026, § 2º, do CPC.