ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 16/09/2025 a 22/09/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. ERESP Nº 1.886.929/SP. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS.<br>1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não listados, desde que preenchidos, de forma cumulativa, os parâmetros estabelecidos no referido precedente.<br>2. Na espécie, o Tribunal de origem, observando estritamente as diretrizes firmadas pela Segunda Seção do STJ, concluiu pela ausência dos requisitos autorizadores da cobertura excepcional, notadamente porque a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) recomendou a não incorporação da terapia ECMO para o tratamento de insuficiência respiratória grave e refratária, justamente o estado de saúde em que se encontrava o beneficiário do plano de saúde.<br>3. Recurso especial não provido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interposto por ESPÓLIO DE JOSÉ CARLOS DA SILVA FERNANDES E OUTRA contra a decisão que negou seguimento ao recurso especial.<br>O apelo extremo, fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, impugna o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná assim ementado:<br>"RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PLEITO DE REEMBOLSO DOS CUSTOS DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE COVID/19 EM DECORRÊNCIA DO TRATAMENTO COM O EQUIPAMENTO "ECMO" (OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA) EM MARÇO/21. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 14.307/22. DISCUSSÃO SUJEITA À REDAÇÃO ORIGINÁRIA DA LEI Nº 9.656/98. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO E. STJ QUANTO À EXCEPCIONALIDADE DA RELATIVIZAÇÃO DO ROL DA ANS. TESE FIXADA NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA Nº 1.886.929/SP. SUPERAÇÃO QUE DEPENDE (I) DA INEXISTÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO DA ANS, (II) DA COMPROVAÇÃO DA EFICÃCIA DO TRATAMENTO E (III) DA RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS TÉCNICOS COMO O CONITEC. DEVER DE COBERTURA AFASTADO PELA ANS PARA CASOS COMO O DOS AUTOS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL NÃO RELACIONADA À OMISSÃO DA AGÊNCIA REGULADORA, MAS DE JUÍZO TÉCNICO A ESSE RESPEITO. IMPORTÂNCIA DA DEFERÊNCIA DO PODER JUDICIÁRIO ÀS DECISÕES TÉCNICAS DAS AGÊNCIAS REGULADORAS JÁ DESTACADA PELO E. STF. TRATAMENTO TAMPOUCO COBERTO PELO SUS. PARECER NEGATIVO DO CONITEC A RESPEITO DESSA INCORPORAÇÃO.RISCO NÃO ASSUMIDO PELA OPERADORA. CONSEQUENTE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS.<br>Recurso de Apelação conhecido e provido" (e-STJ fl. 1.589).<br>Os recorrentes apontam a violação dos arts. 10, § 13, e 35-C da Lei nº 9.656/98, além de dissídio jurisprudencial.<br>Sustentam, em síntese, as seguintes teses:<br>a) o dever de cobertura do tratamento de Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO), prescrito em caráter de urgência e emergência para paciente com quadro grave de Covid-19, independentemente de sua ausência no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com base no art. 35-C da Lei nº 9.656/98;<br>b) a natureza exemplificativa do rol da ANS, argumentando que a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para positivar esse entendimento, deve ser aplicada de forma retroativa por ser mais benéfica ao consumidor, em atenção aos direitos fundamentais à vida e à saúde;<br>c) a abusividade da negativa de cobertura, uma vez que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados pelo médico assistente para uma patologia com cobertura contratual;<br>d) mesmo sob a ótica da taxatividade do rol, o caso se enquadraria nos critérios de excepcionalidade definidos por este Superior Tribunal de Justiça, pois o tratamento possuía eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos (Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde) e não havia substituto terapêutico eficaz;<br>e) a existência de dissídio jurisprudencial, aduzindo que o acórdão recorrido diverge de julgados desta Corte e de outros tribunais pátrios que, em casos análogos, reconheceram a obrigatoriedade da cobertura do procedimento ECMO.<br>Contrarrazões às e-STJ fls. 1.706/1.723.<br>Recurso especial admitido.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. ERESP Nº 1.886.929/SP. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS.<br>1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP, consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não listados, desde que preenchidos, de forma cumulativa, os parâmetros estabelecidos no referido precedente.<br>2. Na espécie, o Tribunal de origem, observando estritamente as diretrizes firmadas pela Segunda Seção do STJ, concluiu pela ausência dos requisitos autorizadores da cobertura excepcional, notadamente porque a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) recomendou a não incorporação da terapia ECMO para o tratamento de insuficiência respiratória grave e refratária, justamente o estado de saúde em que se encontrava o beneficiário do plano de saúde.<br>3. Recurso especial não provido.<br>VOTO<br>O recurso não merece prosperar.<br>Conforme relatado, a controvérsia central consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear, por meio de reembolso, tratamento de Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) prescrito a beneficiário em estado grave decorrente de Covid-19, procedimento que, para a referida indicação clínica, não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época dos fatos (março de 2021).<br>A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial n 1.886.929/SP, pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, estabelecendo, contudo, parâmetros objetivos para a cobertura de tratamentos não listados, em caráter de excepcionalidade.<br>Para que se configure a obrigação de cobertura de procedimento não constante do rol, faz-se necessária a presença cumulativa dos seguintes requisitos:<br>(1) a existência de indicação médica;<br>(2) a inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS ou o esgotamento das alternativas listadas;<br>(3) a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;<br>(4) a ausência de indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação do procedimento ao rol;<br>(5) a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.<br>No caso dos autos, o Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório, concluiu pela ausência de preenchimento dos requisitos que autorizariam a cobertura excepcional. Conforme se extrai do acórdão recorrido, a decisão foi fundamentada em dois pontos cruciais que obstam a pretensão recursal.<br>Primeiro, o aresto destacou que não se trata de omissão da agência reguladora. A ANS, no exercício de sua competência técnica, regulou expressamente o procedimento ECMO, limitando sua cobertura obrigatória aos casos de "toracotomia", situação clínica diversa da apresentada pelo paciente. A Corte paranaense asseverou:<br>"É dizer, portanto, que após estudos a respeito da eficácia do tratamento e do custo inerente ao sistema, optou a Agência Reguladora por limitar a ECMO para os casos de toracotomia.  ..  Caso absolutamente diverso daquele debatido nos autos, em que o beneficiário não fora submetido a procedimento cirúrgico, mas encaminhado à ECMO em razão da lesão pulmonar e do baixo nível de oxigênio do sangue" (e-STJ fl. 1591).<br>Segundo, e de forma decisiva, o acórdão recorrido apontou a ausência de recomendação favorável por órgão técnico nacional de renome, requisito indispensável para a relativização do rol. Pelo contrário, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) manifestou-se expressamente pela não incorporação da terapia ECMO no âmbito do SUS para o tratamento de insuficiência respiratória grave, como a que acometia o paciente. Consta do acórdão:<br>"4.2. Não bastasse, saliento que, a despeito da eficácia hipotética do procedimento reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (mov. 1.19), circunstâncias relacionadas ao custo e à impossibilidade de oferta geral da terapia levaram a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde - CONITEC a defender à não incorporação da ECMO para suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária no SUS" (e-STJ fl. 1.592).<br>Dessa forma, a ausência de ao menos dois dos requisitos cumulativos estabelecidos nos EREsp nº 1.886.929/SP  a saber, a ausência de indeferimento pela ANS (que, no caso, regulou a matéria de forma restritiva) e a recomendação por órgão técnico nacional (que, em verdade, foi desfavorável)  impede o reconhecimento do dever de cobertura pela operadora.<br>A decisão do Tribunal de origem, portanto, alinha-se perfeitamente à jurisprudência consolidada desta Corte.<br>Por fim, há de se registrar que o pedido de aplicação retroativa da Lei nº 14.454/2022 encontra óbice intransponível na garantia constitucional do ato jurídico perfeito (art. 5º, XXXVI, da CF). Nesse sentido:<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE EM REGRA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, comportando excepcionalidades, nos termos dos parâmetros objetivamente fixados.<br>2. Diante da impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios (Súmulas 5 e 7 do STJ), necessário o retorno dos autos à origem, a fim de que se realize novo julgamento à luz das teses firmadas nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP.<br>3. Em caso de tratamento de caráter continuado, caberá ao juízo de origem observar os critérios estabelecidos pela Lei 14.454, de 21.9.22, em relação aos fatos posteriores à respectiva entrada em vigor. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.002.284/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/3/2023.<br>4. Agravo interno a que se nega provimento."<br>(AgInt no REsp 2.022.690/MS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024 - grifou-se)<br>Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.<br>Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 11% (onze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso.<br>É o voto.