ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 16/09/2025 a 22/09/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.<br>1. Ação de obrigação de fazer.<br>2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.<br>4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.<br>5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido.

RELATÓRIO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>Examina-se agravo em recurso especial interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.<br>Ação: de obrigação de fazer c/c tutela provisória de urgência em caráter liminar ajuizada por MARINA CAMPOS OLIVEIRA em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., visando o fornecimento de tratamento domiciliar (home care) e medicamentos, especialmente imunoglobulina humana, além de indenização por danos morais.<br>Decisão interlocutória: deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada para determinar que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento imunoglobulina humana e acompanhamento por profissionais necessários por meio do programa de assistência domiciliar Unimed Lar, sob pena de multa diária.<br>Acórdão: negou provimento ao recurso da agravante, nos termos da seguinte ementa:<br>AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM QUADRO DE FIBROMIALGIA GRAVE ASSOCIADO A MIOPATIA DOLOROSA INCAPACITANTE. INDICAÇÃO PARA ATENDIMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (HOME CARE) E TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA POR PROFISSIONAL MÉDICO. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.<br>1. Sobre a temática, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que a relação existente entre as partes litigantes é de natureza consumerista, consubstanciada em prestação de serviços de assistência à saúde, pactuada mediante contrato de adesão, conforme Súmula nº 608 do STJ.<br>2. Destarte, estando os contratos submetidos às disposições do CDC, aplicam-se, dentre outras, a seguinte regra: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor" (Art. 47, do CDC). E, ainda, considerar-se-ão abusivas, as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema.<br>3. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao mesmo.<br>4. Muito embora a operadora agravante sustente que o fornecimento de materiais, medicamentos e profissionais em tratamento domiciliar restam excluídos da cobertura assistencial prevista ao paciente, tal cláusula deve ser entendida como abusiva, por restringir direitos e colocar o consumidor em desvantagem, porquanto o procedimento seja imprescindível à sua saúde, indo de encontro aos ditames legais.<br>5. Em regra, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017). E ainda, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (STJ - REsp 1920082/SP, Rel. Ministro Raul Marco Aurélio Bellize, Quarta Turma, julgado em18/02/2021).<br>6. No caso em tela, conforme atestado por profissional médico, a paciente apresenta quadro de fibromialgia grave, associado a miopatia dolorosa incapacitante. Constatado ainda que a agravada possui dificuldade em andar e restrição para atividades básicas diárias, com importante incapacidade motora, necessitando de auxílio para se locomover, sendo recomendado cuidados contínuos e possuindo indicação de atendimento por equipe multidisciplinar, na modalidade home care.<br>7. Além da indicação de acompanhamento por equipe multidisciplinar, com cardiologista, neurologista, endocrinologista, pneumologista, gastroenterologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e educador físico, o médico responsável pela paciente atestou a necessidade de tratamento com imunoglobulina humana, devido ao provável quadro de neuropatia e miopatia de origem autoimune e autoinflamatória, conforme fls. 30 e 36 dos autos de origem.<br>8. De certo, não cabe à operadora de saúde rechaçar o tratamento recomendado por profissional da saúde, competindo ao médico a prescrição da melhor conduta ao paciente. Havendo indicação médica específica de tratamento a ser realizado ao paciente usuário de plano de saúde, mostra-se indevida a recusa pela operadora.<br>9. Além disso, em consulta à Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, que lista o atual rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, vê-se que consta a "Terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea (com diretriz de utilização)", no Anexo I, página 5 (disponível em https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/RN_473/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473.pdf), na qual se encaixa o medicamento em questão (imunoglobulina G).<br>10. Há, portanto, cobertura legal para o medicamento prescrito. Inclusive, o próprio c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)<br>11. Além disso, o caso da agravada se encaixa em procedimento de emergência, como já destacado, e a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual em tais casos no art. 35-C. Assim, porque imprescindível como medida terapêutica para evitar danos irreversíveis à usuária, o fármaco se enquadra como item obrigatório de custeio pela operadora do plano de saúde.<br>12. Recurso conhecido e desprovido.<br>Recurso especial: alega violação dos artigos 10, 12 e 16 da Lei nº 9.656/98, artigos 3º e 4º da Lei nº 9.961/00, art. 54, §4º do CDC e artigos 196 e 199 da Constituição Federal. Sustenta a legalidade da exclusão de cobertura de tratamento não incluído no rol taxativo da ANS.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.<br>1. Ação de obrigação de fazer.<br>2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>3. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.<br>4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.<br>5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido.<br>VOTO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>- Da taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS<br>Ao afastar a natureza taxativa do rol da ANS, o TJCE concluiu ser devida a cobertura do tratamento prescrito à parte agravada. Sobre o tema, a Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/8/2022), decidiu que:<br>1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,<br>taxativo;<br>2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos o Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>No entanto, em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.<br>Diante desse cenário, e em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal local, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.<br>Logo, o acórdão recorrido merece reforma.<br>DISPOSITIVO<br>Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial e DOU-LHE PROVIMENTO para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem a fim de que promova novo julgamento da apelação quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito.