DECISÃO<br>Trata-se de agravo em recurso especial interposto por E. T. M. contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ-CE), assim ementado:<br>"PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.<br>1 A parte agravante ajuizou a demanda visando compelir a operadora ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita fora da rede credenciada, devido ao vínculo já existente com a equipe atual e demais fatores.<br>2 A partir da Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é obrigatória a cobertura para método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista, quando atendidos os preceitos legais; e, somente na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado para cobertura fora da rede - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011.<br>3 No caso em apreço, existem provas e é sabido que a operadora dispõe de profissionais aptos para o tratamento em questão, não se justificando a cobertura fora da rede credenciada.<br>4 RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO." (fl. 208)<br>Os embargos de declaração de fls. 229-236 foram rejeitados.<br>Nas razões do recurso especial, a parte alega violação aos arts. 1.022, inciso II, e 489, § 1º, IV e VI, do CPC; 6º, 47, 51, inciso IV, § 1º e inciso XV, do CDC; 371 do CPC; 421 e 422 do CC; 2º, inciso III, e 3º, inciso III, "b", da Lei n. 12.764/2012; 15 e 17 do ECA; e 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, sustentando, em síntese, que:<br>(a) houve violação aos arts. 1.022, inciso II, e 489, § 1º, IV e VI, do CPC, pois o acórdão recorrido foi omisso ao não enfrentar as teses jurídicas apresentadas pelo recorrente, especialmente quanto à peculiaridade do diagnóstico clínico do menor e à necessidade de manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais do Centro Integrado Aprender.<br>(b) os arts. 6º, 47 e 51, inciso IV, § 1º e inciso XV, do CDC foram violados, pois o plano de saúde não garantiu o tratamento mais eficaz e eficiente ao consumidor, desconsiderando a hipossuficiência e vulnerabilidade do recorrente, além de impor cláusulas contratuais abusivas que restringem direitos fundamentais.<br>(c) o art. 371 do CPC foi violado, pois o acórdão não analisou adequadamente as provas constantes nos autos, desconsiderando a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico e os prejuízos clínicos decorrentes da mudança de profissionais.<br>(d) os arts. 421 e 422 do CC foram violados, pois o contrato de plano de saúde não observou os princípios da função social do contrato e da boa-fé, ao impedir a continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham o menor.<br>(e) os arts. 15 e 17 do ECA e os arts. 2º, inciso III, e 3º, inciso III, "b", da Lei n. 12.764/2012 foram violados, pois a decisão desconsiderou o direito à proteção integral da criança e a atenção integral às necessidades de saúde do menor com Transtorno do Espectro Autista, comprometendo seu desenvolvimento físico e psicológico.<br>(f) o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 foi violado, pois o plano de saúde não garantiu o reembolso do tratamento fora da rede credenciada, mesmo diante da inexistência de condições adequadas para o atendimento do menor na rede própria.<br>Foram apresentadas contrarrazões (fls. 239-256).<br>O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo.<br>É o relatório. Decido.<br>Verifica-se que, nos presentes autos, discute-se, dentre outros pontos, a possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista (TEA), bem como a obrigação da operadora do plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência.<br>A questão de direito objeto do recurso especial foi afetada à Segunda Seção como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos repetitivos, nos termos dos arts. 1.036 e 1.037 do CPC/2015, tendo as decisões de afetação delimitando os Tema 1.295 e o Tema 1.375, nos termos da seguinte ementa:<br>"PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO.<br>1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.<br>2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes.<br>3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior.<br>4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma.<br>5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA.<br>6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento."<br>7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.<br>(ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.)<br>"RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.<br>1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão.<br>2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)<br>3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.<br>4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.<br>5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral.<br>6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.<br>7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC."<br>(ProAfR no REsp n. 2.167.029/RJ, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025, g.n.)<br>Além disso, nesses julgamentos, houve determinação de suspensão da tramitação dos recursos especiais e agravos em recurso especial que tratem sobre a mesma questão<br>Nesse contexto, em observância à economia processual e ao art. 256-L do RISTJ, os recursos que tratam da mesma controvérsia no STJ devem aguardar, no Tribunal de origem, a solução da questão, viabilizando, assim, o juízo de conformação, atualmente disciplinado pelos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015.<br>Cumpre destacar que, em conformidade com o art. 1.041, § 2º, do CPC/2015, apenas após essas providências é que o recurso especial, se for o caso, deverá ser reencaminhado a este Tribunal Superior, independentemente de ratificação, para análise das demais questões jurídicas nele suscitadas que eventualmente não fiquem prejudicadas pela conformidade do acórdão recorrido com a decisão sobre o tema repetitivo ou pelo novo pronunciamento do Tribunal de origem.<br>Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento do tema de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com a tese firmada sobre o aludido tema; ou ii) proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir da referida tese.<br>Publique-se.<br>EMENTA