ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 16/09/2025 a 22/09/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, nessa parte, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NÃO CABIMENTO.<br>1. Ação de ressarcimento de despesas médicas.<br>2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. Ademais, devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC.<br>3. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema.<br>4. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.<br>5. A Segunda Seção firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (EAREsp 1.459.849/PR, DJe de 17/12/2020).<br>6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.

RELATÓRIO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>Examina-se recurso especial interposto por UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE DE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., fundamentado exclusivamente na alínea "a" do permissivo constitucional.<br>Recurso especial interposto em: 11/02/2025.<br>Concluso ao gabinete em: 11/04/2025.<br>Ação: de ressarcimento de despesas médicas, ajuizada por VALDECIR MARTINS DA SILVA, em face da recorrente, na qual requer o reembolso de despesas realizadas em hospital não credenciado.<br>Sentença: julgou improcedente o pedido.<br>Acórdão: deram parcial provimento ao recurso de apelação interposto pelo recorrido, nos termos da seguinte ementa:<br>Apelação Cível. Ressarcimento de despesas médicas. Urgência demonstrada. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, o reembolso de despesas médicas referentes às consultas, exames pré-operatórios e à cirurgia deve ser integral, posto que configurada a urgência e verificado que não foi possível a utilização dos serviços contratados ou credenciados pela operadora. (e-STJ fls. 292-293).<br>Embargos de Declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados.<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 1.022, II e parágrafo único, inciso II, c/c art. 489, § 1º, IV, ambos do CPC, e 12, VI, da Lei n. 9.656/98. Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que houve violação do princípio do duplo grau de jurisdição, face a inovação recursal quanto ao pedido de reembolso de medicamentos. Aduz que não houve o preenchimento cumulativo dos requisitos previstos no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 para concessão do reembolso. Afirma a existência de rede credenciada apta a atender o beneficiário, razão pela qual é indevido o reembolso.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NÃO CABIMENTO.<br>1. Ação de ressarcimento de despesas médicas.<br>2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. Ademais, devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC.<br>3. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema.<br>4. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis.<br>5. A Segunda Seção firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (EAREsp 1.459.849/PR, DJe de 17/12/2020).<br>6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.<br>VOTO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>- Da negativa de prestação jurisdicional<br>É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.<br>A propósito, confira-se: REsp n. 2.095.460/SP, Terceira Turma, DJe de 15/2/2024 e AgInt no AREsp n. 2.325.175/SP, Quarta Turma, DJe de 21/12/2023.<br>No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente acerca da inexistência de inovação recursal e de ofensa ao duplo grau de jurisdição, de maneira que os embargos de declaração opostos pela parte agravante, de fato, não comportavam acolhimento.<br>Ademais, do exame do acórdão recorrido, constata-se que as questões de mérito foram devidamente analisadas e discutidas, de modo que a prestação jurisdicional foi esgotada.<br>É importante salientar que a ausência de manifestação a respeito de determinado ponto não deve ser confundida com a adoção de razões contrárias aos interesses da parte. Logo, não há contrariedade ao art. 489 do CPC, pois o Tribunal de origem decidiu de modo claro e fundamentado.<br>No mesmo sentido: AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.547.208/SP, Terceira Turma, DJe 19/12/2019 e AgInt no AREsp n. 1.480.314/RJ, Quarta Turma, DJe 19/12/2019.<br>Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC.<br>- Da fundamentação deficiente<br>Constata-se, da leitura das razões do recurso especial, que quanto à tese de violação do duplo grau de jurisdição, a parte recorrente não alega violação de qualquer dispositivo infraconstitucional, o que importa na inviabilidade do recurso especial ante a incidência da Súmula 284/STF. Nesse sentido: AgInt no AREsp 2.158.801/RJ, Quarta Turma, DJe 6/11/2023; e AgInt no REsp n. 1.974.581/RS, Terceira Turma, DJe 17/8/2022.<br>- Do reexame de fatos e provas e da interpretação de cláusulas contratuais<br>Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere ao preenchimento dos requisitos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 (urgência ou emergência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras), exige o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7, ambas do STJ.<br>Desse modo, não é possível que sejam revisitados fatos ou que seja conferida nova interpretação de cláusula contratual, uma vez que são matérias ligadas à demanda e alheias à função desta Corte Superior que é a uniformização da interpretação da legislação federal.<br>- Reembolso de despesas médico-hospitalares<br>A 2ª Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, DJe 17/12/2020, consolidou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.<br>No particular, consta do acórdão recorrido o seguinte:<br>Da análise dos fatos e das provas carreadas aos autos, entendo que a situação narrada era urgente, uma vez que, entre o exame inicial e a cirurgia transcorreram oito dias. Além disso, a lesão cancerígena já estava em estado avançado quando descoberto, conferindo verossimilhança nas alegações do apelante.<br>Por essa razão, nos termos do que dispõe a Lei n. 9.656/98, em seu art. 12, VI, o reembolso de despesas médicas referentes às consultas e exames pré-operatórios e à cirurgia deve ser na integralidade, pois se tratou de caso de urgência em que não foi possível a utilização dos serviços contratados ou credenciados pela operadora.<br>No entanto, o tratamento e os exames posteriores devem ser ressarcidos no limite da tabela da operadora, pois não há comprovação de que havia qualquer impossibilidade de realização destes na rede credenciada. (e-STJ fls. 292-293).<br>Dessa forma, verifica-se que, em parte, a situação descrita no acórdão atende às excepcionalidades previstas no art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Essas situações excepcionais abrangem a urgência ou emergência do procedimento e a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. Nestes casos, conforme a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas deve ocorrer, mas limitado aos valores da tabela do plano de saúde contratado.<br>Por outro lado, com relação ao tratamento e aos exames realizados posteriormente, não há direito ao reembolso, uma vez que, conforme indicado no acórdão recorrido, não foi comprovada a impossibilidade de sua realização na rede credenciada. Nesse cenário, está ausente um dos requisitos exigidos pelo art. 12, VI, da Lei 9.656/98.<br>Logo, o acórdão recorrido merece reforma quanto aos pontos indicados.<br>DISPOSITIVO<br>Forte nessas razões, CONHEÇO EM PARTE do recurso especial e, na parte conhecida, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para: i) limitar o ressarcimento das despesas médicas ao valor previsto em tabela, exclusivamente para as hipóteses consignadas no acórdão recorrido de urgência ou emergência e de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e II) julgar improcedente o pedido de ressarcimento das despesas referentes aos procedimentos consignados no acórdão recorrido para os quais não houve comprovação da impossibilidade de sua realização na rede credenciada.<br>Redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 50% para a parte recorrente e 50% para a parte recorrida, fixando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico, nos termos dos arts. 85 e 86 do CPC/15.