DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial, fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado:<br>"APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DENOMINADO "BENLYSTA 600MG" - DIAGNÓSTICO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - DECISÃO DO STJ NO JULGAMENTO DO ERESP NºS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP QUE RECONHECEU O CARÁTER TAXATIVO DO ROL, MAS ESTABELECEU DIRETRIZES EXCEPCIONAIS PA FLEXIBILIZAÇÃO - EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS - DEMANDADA QUE SEQUER INDICOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DA DOENÇA, LIMITANDO SUA TESE DE DEFESA AO FATO DE O MEDICAMENTO NÃO INTEGRAR O ROL DE COBERTURA DA ANS - PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECUSA INDEVIDA - DEVER DE COBERTURA MANTIDO - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSOS CONHECIDOS DESPROVIDOS.<br>Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.<br>De acordo com recente entendimento proferido pela Segunda Seção do STJ, no ER Esp nº 1886929/SP, que não possui efeito vinculante, seria ônus da operadora demonstrar, objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, situação inocorrente no caso.<br>Se não existe óbice contratual ao tratamento da patologia que acomete o segurado, é vedado à operadora de plano de saúde impor limitação ao tipo de medicamento, ainda que de uso off label, notadamente quando há expressa indicação médica. Medicamento registrado na ANVISA.<br>"Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento." (STJ - AgRg no R Esp 1014906/MA ).<br>"Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais." (STJ - REsp 1645762/BA)" (Fls. 622-623).<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; 188, 421 e 422 do Código Civil, sustentando, em síntese, que o acórdão contrariou a tese da taxatividade do rol da ANS ao impor cobertura de medicamento sem comprovação dos requisitos legais e técnicos exigidos, especialmente por se tratar de medicamento ambulatorial.<br>Contrarrazões às fls. 681-688.<br>É o relatório. Decido.<br>Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura do medicamento Benlysta, pela recorrente, à paciente diagnosticada com lúpus erimatoso sistêmico.<br>No caso, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que assiste a beneficiária. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão:<br>"No caso dos autos, ficou comprovado que a autora Benedita apresenta quadro de lúpus eritematoso sistêmico (M 321), mantendo atividade moderada da doença e corticodependente, refratária a outras opções (azatioprina, metotrexato) sendo indicado pelo médico reumatologista o tratamento por meio de terapia biológica com o medicamento BENLYSTA 600 mg  SF 0,9% 250ml, conforme laudo acostado no Id. 250798178.<br>A operadora do plano de saúde, por sua vez, não contesta a documentação médica juntada aos autos (relatórios, exames e receitas médicas), mas se restringe a confirmar a negativa do tratamento, sob justificativa de que a medicação está fora do rol de cobertura obrigatória prevista no rol da ANS.<br>Como é sabido, a medicina não é ciência exata, não podendo se restringir ao uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos (Resoluções da ANS), devendo ser considerada a determinação do especialista, consoante a necessidade de cada paciente. Assim, não compete à demanestabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento da autora, sendo tal responsabilidade do profissional que acompanha a paciente o qual, no caso, expressamente indicou os fármacos em questão como a melhor possibilidade de tratamento.<br>Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, ocorrido no dia 08.06.2022, estabeleceu condicionantes para autorização de cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente, notadamente quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos previstos pela ANS, fixando as seguintes diretrizes:<br>(..)<br>Soma-se as tais premissas, o entendimento proferido pela Segunda Seção do STJ, no EREsp nº 1886929/SP, de que é ônus da operadora demonstrar objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, situação inocorrente no caso.<br>Logo, considerando as exceções previstas pela própria tese da taxatividade, que pode ser mitigada, a negativa de cobertura do procedimento médico/tratamento cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao aderente do plano.<br>Destaque-se que a operadora de plano de saúde não demonstrou haver outro procedimento eficaz já incorporado ao rol da ANS que seja capaz de substituir o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora, tampouco o caso em questão se enquadra nas demais teses que acarretaria a interpretação da taxatividade do supracitado rol.<br>Ademais, a escolha dos tratamentos e métodos mais indicados para tratar os problemas apresentados pelo paciente incumbe ao profissional que o acompanha. Afinal, o especialista tomará por base uma série de fatores específicos, tais como, idade, intensidade da doença, probabilidade de recuperação/cura, dentre outros aspectos.<br>Como visto, o médico assistente do autor indicou a necessidade de tratamento com uso do remédio Benlysta , depois de refratariedade ao uso de outros medicamentos pela paciente (azatioprina, metotrexato) ou seja, por não estar mais respondendo ao tratamento farmacológico nas doses adequadas e por um período de tempo suficiente.<br>Portanto, diante desses elementos, imperioso concluir que há dever de cobertura pela ré, ora 2º apelante, para o tratamento da autora com o medicamento Benlysta , a uma, porque a doença não está excluída do contrato; a duas, porque o tratamento foi prescrito por seu médico assistente; a três, porque a bula do medicamento prevê sua indicação para o tratamento de lúpus; a quatro, porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, não se podendo punir o beneficiário do plano de saúde pela inércia do órgão administrativo de atualizar seus registros e, por fim, porque a requerida sequer indicou qual seria a alternativa de terapia para o quadro clínico da demandante. Logo, ao negar o fornecimento do medicamento significaria deixá-la sem alternativa para o controle da doença diagnosticada.<br>Desse modo, cabia à apelante comprovar a existência de outro procedimento no rol da ANS correspondente àquele prescrito pelo médico assistente, por se tratar de fato impeditivo do direito do autor (art. 373, II, do CPC/2015), ônus do qual não se desincumbiu." (Fls. 627-629).<br>Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o medicamento, porque não consta no rol da ANS e por se tratar de medicamento ambulatorial.<br>Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis:<br>"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>(..) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.<br>§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br>I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou<br>II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exist a recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.<br>Na hipótese vertente, no entanto, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem não analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, o que não se coaduna com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022.<br>Assim, é imperioso o retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do tratamento pleiteado.<br>Ante o exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II I, do RISTJ, dou parcial provimento ao recurso especial, determinando-se o retorno dos autos às instâncias ordinárias, a fim de que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria.<br>Publique-se.<br>EMENTA