ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 16/09/2025 a 22/09/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO. POSSIBILIDADE.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais.<br>2. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Precedentes.<br>3. Recurso especial conhecido e provido.

RELATÓRIO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>Examina-se recurso especial interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado nas alíneas "a" do permissivo constitucional.<br>Ação: de obrigação de fazer c.c dano material ajuizada por LORENE ZEFERINO LIMA em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando o fornecimento do medicamento Galcanezumabe para tratamento de enxaqueca crônica, conforme prescrição médica.<br>Sentença: julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a liminar deferida e determinando que a ré forneça o medicamento, além de arcar com as custas/despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa.<br>Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela UNIMED BELO HORIZONTE, mantendo a sentença integralmente, nos termos da seguinte ementa:<br>"EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ENXAQUECA - NEGATIVA INDEVIDA - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I - Conforme enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. III - É abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui da cobertura do plano a realização de procedimento médico essencial à verificação do melhor tratamento da enfermidade do consumidor, principalmente quando indicado por médico especialista. IV - O fato de o tratamento indicado ao segurado não constar do rol da ANS não representa óbice à cobertura, na medida em que o referido rol é meramente exemplificativo."<br>Embargos de Declaração: opostos por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO foram rejeitados.<br>Recurso especial: alega violação dos artigos 10, §4º, do art. 12 e ao art. 16, VI da Lei nº 9.656/98. Sustenta que o rol da ANS é taxativo e que não há obrigatoriedade de cobertura para o medicamento pleiteado, além de destacar a inexistência de comprovação de que o medicamento seria o único eficaz para o tratamento da recorrida.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO. POSSIBILIDADE.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais.<br>2. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Precedentes.<br>3. Recurso especial conhecido e provido.<br>VOTO<br>Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI<br>- Da inexistência de obrigação de cobertura de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS<br>Com a alteração legislativa trazida pela Lei 14.454/2022, a questão relativa ao custeio de medicamento domiciliar não previsto no rol da ANS foi novamente analisada pela Terceira Turma, como se observa no julgamento do REsp 2.071.955/RS, publicado no DJe de 07/03/2024:<br>Para o deslinde da questão, é oportuno esclarecer que, de um lado, o inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998 estabelece que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, em regra, não integra a amplitude de cobertura definida no plano-referência de assistência à saúde; logo, não é de cobertura obrigatória pelas operadoras. De outro lado, o § 13 do art. 10 da mesma lei impõe às operadoras a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento previsto por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol da ANS, quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.<br>A leitura dos referidos dispositivos legais pode induzir o intérprete a concluir por uma aparente contradição ou incompatibilidade entre as regras deles extraídas, na medida em que faz parecer que o legislador não obriga a operadora à cobertura de medicamento de uso domiciliar, mas obriga tal cobertura quando preenchidos um dos requisitos do § 13 do art. 10.<br>A propósito, em sua clássica obra Hermenêutica e aplicação do direito, Carlos Maximiliano afirmou que "militam as probabilidades lógicas no sentido de não existirem, sobre o mesmo objeto, disposições contraditórias ou entre si incompatíveis, em repositório, lei, tratado, ou sistema jurídico", acrescentando que "é quase sempre possível integrar o sistema jurídico; descobrir a correlação entre as regras aparentemente<br>antinômicas" (20ª ed. Rio de Janeiro: Forense, 2011. p. 110).<br>É com esse espírito que deve ser interpretada a Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal.<br>Sobre a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, é importante esclarecer que, na redação original da Lei 9.656/1998, o art. 10, VI, excluía do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, sem exceções; vejamos:<br>Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>(..)<br>VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;<br>A Resolução ANS 167/2008, que foi a primeira a regulamentar a cobertura - facultativa - de medicamentos de uso domiciliar, assim dispôs:<br>Art. 12. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e seus Anexos, dentre elas, atenção domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação de uso oral<br>domiciliar que substitua a terapia em regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.<br>Em 2013, foi publicada a Lei 12.880/2013, que alterou a redação do art. 10, VI, e acrescentou as alíneas "c" ao inciso I e "g" ao inciso II, bem como os §§ 4º e 5º, ao art. 12, todos da Lei 9.656/1998, para incluir, no plano-referência, o custeio de medicamentos de uso domiciliar vinculados ao tratamento antineoplásico, nestes termos:<br>Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)<br>(..)<br>VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado odisposto nas alíneas ""c"" do inciso I e ""g"" do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)<br>(..)<br>§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.<br>(..)<br>§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)<br>Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivasamplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela MedidaProvisória nº 2.177-44, de 2001)<br>I - quando incluir atendimento ambulatorial:<br>(..)<br>c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)<br>(..)<br>II - quando incluir internação hospitalar:<br>(..)<br>g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja<br>relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)<br>(..)<br>§ 4º As coberturas a que se referem as alíneas ""c"" do inciso I e ""g"" do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS. (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)<br>§ 5º O fornecimento previsto nas alíneas ""c"" do inciso I e ""g"" do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica. (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) (Vigência)<br>A partir da Lei 9.656/1998 e das suas normas regulamentadoras, a Gerência de Assistência à Saúde da ANS editou o Parecer Técnico nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 (publicado em 01/04/2021) sobre as hipóteses de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar pelas operadoras de plano de saúde, do qual se extraem as seguintes conclusões:<br>Cumpre assinalar que a Lei n.º 9.656/1998 deixa explícito, em seu artigo 10, inciso VI, que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias, exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "g").<br>Portanto, no que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 17, §1º, VI, da RN 465/2021), é obrigatória a cobertura para:<br>a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização - DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; e<br>b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "d" e "g", do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021<br>c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes. (Disponível em parecer_tecnico_no_20_2021_medicamentos_para_tratamento_domiciliar.pdf (www.gov.br), acesso em 08/20/2024 - grifou-se)<br>Mais recentemente, foi editada a Resolução ANS 487/2022, que revogou a Resolução ANS 310/2012, e "dispõe sobre os princípios para a oferta de contrato acessório de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde", nestes termos:<br>Art. 3º As operadoras de planos de assistência à saúde poderão, facultativamente, ofertar a seus beneficiários contrato acessório de medicação de uso domiciliar, que deverá seguir os princípios estabelecidos na presente RN.<br>§ 1º Além do contrato acessório, a medicação de uso domiciliar poderá, também, ser ofertada aos beneficiários por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde.<br>§ 2º As regras disciplinadas nesta RN não se aplicam à oferta de medicação de uso domiciliar por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde.<br>Está clara, portanto, a intenção do legislador, expressa desde a edição da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de plano de saúde; por esse motivo, inclusive, de lá para cá, algumas exceções a essa regra foram sendo acrescentadas à Lei. Logo, é a partir dessa premissa que deve ser interpretado o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.<br>Nessa toada, a regra - geral - que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções - peculiares - previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998.<br>A mesma lei não pode excluir da operadora uma obrigação (art. 10, VI) e, depois, impô-la o seu cumprimento (art. 10, § 13). Voltando a Carlos Maximiliano, essas duas regras devem ser interpretadas como "partes de um só todo, destinadas a complementarem-se mutuamente" (obra citada, p. 111).<br>Dessa forma, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em<br>norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.<br>Aliás, não fosse assim, estariam as operadoras obrigadas a prestar assistência farmacológica a um significativo número de beneficiários, portadores de doenças crônicas, para cujo tratamento há, no mercado, medicamentos de uso domiciliar de comprovada eficácia, nos moldes do que exige o inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.<br>Assim, conclui-se que, exceto nas hipóteses expressamente previstas na lei, contrato ou regulamentação, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos para uso domiciliar, ainda que sejam atendidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.<br>Além disso, a jurisprudência consolidada de ambas as Turmas da Segunda Seção reafirma a licitude da exclusão, no âmbito da Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto nos casos de antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care), e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes: AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, Terceira Turma, DJe de 8/9/2022; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, Terceira Turma, DJe de 20/12/2023; AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, Quarta Turma, DJe de 14/9/2023.<br>Desse modo, a determinação de cobertura pelo acórdão recorrido está em dissonância com a jurisprudência consolidada da Corte Superior de Justiça.<br>DISPOSITIVO<br>Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO para julgar improcedente o pedido constante na petição inicial, invertendo-se os ônus sucumbenciais fixados pelas instâncias ordinárias em relação à parte recorrente.