DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por MARCELO PERES DA SILVA, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SANTA CATARINA assim ementado (fl. 356):<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - OBRIGAÇÕES - RESPONSABILIDADE CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MEDICAÇÃO - TERAPIAS IMUNOBIOLÓGICAS ENDOVENOSAS OU SUBCUTÂNEAS - RETOCOLITE ULCERATIVA - RECUSA ADMINISTRATIVA DO TRATAMENTO POR NÃO ESTAR CONFORME AS DIRETRIZES E O ROL DE PROCEDIMENTOS DEFINIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS - MOLÉSTIA NÃO CONTEMPLADA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - DEVER DE COBERTURA INEXISTENTE - ILÍCITO INCOMPROVADO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO - SENTENÇA REFORMADA.<br>Se o tratamento requerido pela parte autora não está coberto pelo contrato de plano de saúde e tampouco listado entre os procedimentos obrigatórios e taxativos da ANS - aos quais está atrelado o vínculo contratual firmado - inexiste o dever de custeio pelo respectivo plano.<br>Sem embargos de declaração.<br>No presente recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos legais:<br>- arts. 47 e 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor;<br>- arts. 423 e 424 do Código Civil; e,<br>- art. 12, inciso I, alíneas "b" e "c", e inciso II, alíneas "d" e "g", da Lei n. 9.656/1998.<br>Aduz que, "tratando-se de contrato de adesão, não se pode exigir que o consumidor, no ato da assinatura do plano, alguns anos antes de ser diagnosticado com qualquer doença, possa prever o mal que será acometido e mais ainda a medicação que será necessária ao seu tratamento, exigindo ainda que a operadora faça constar sua previsão expressa no contrato" (fl. 385).<br>Aponta divergência jurisprudencial entre o acórdão recorrido e arestos do TJPR, que julga no sentido de que "o rol da ANS é meramente exemplificativo e que (ii) o contrato do plano de saúde, por ser de adesão, precisa prever apenas o tratamento da patologia, não o nome do medicamento, já que o contrato precisa ser interpretado de forma mais benéfica ao consumidor" (fl. 391).<br>Sustenta, outrossim, que, "recentemente, o CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS), que nos termos da Lei nº 12.401/2011, tem a obrigação de assessorar o Ministério da Saúde na análise técnica a respeito da incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica junto ao SUS, avaliou a utilização de tal medicação (vedolizumabe) para o tratamento de pacientes com retocolite ulcerativa, moderada a severa, exatamente o mesmo caso do recorrente" (fl. 395).<br>Requer, por fim, seja reconhecida a obrigatoriedade do custeio do tratamento em questão.<br>Apresentadas as contrarrazões (fls. 412-434), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 437-438).<br>Instado a manifestar-se, o Ministério Público Federal opina pelo provimento em parte do apelo, de maneira que o Tribunal de origem possa reanalisar o feito a partir das diretrizes traçadas nos citados precedentes oriundos da Segunda Seção do STJ (fls. 505-508).<br>É, no essencial, o relatório.<br>Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial.<br>Cinge-se a controvérsia à obrigação de a operadora de plano de saúde custear o medicamento Vedolizumabe, prescrito a paciente diagnosticado com retocolite ulcerativa.<br>Não merece prosperar o recurso.<br>Verifica-se, do exame dos autos, que o Tribunal de origem concluiu no sentido de que o contrato limita a cobertura aos procedimentos previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e não contém cláusula dúbia ou abusiva que autorize interpretação favorável ao consumidor, inexistindo dever de custeio do tratamento, como se pode depreender do seguinte trecho extraído do acórdão recorrido (fl. 363):<br>O contrato em questão está restrito a procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não se extraindo da avença qualquer cláusula dúbia ou abusiva ao direito do consumidor, a permitir interpretação mais favorável ao seu direito (art. 46 e 47 do CDC).<br>Analisando-se o contrato, verifica-se que ao autor, portador da doença Retocolite Ulcerativa, de moderada a severa (CID-10-k51), foi indicado tratamento com "Vedolizumabe 300mg, em razão do insucesso e dos efeitos adversos causados por fármacos anteriores, mas o quadro clínico apresentado pelo demandante, não autoriza a cobertura pretendida.<br>Conclui-se, portanto, que afastar o referido entendimento para concluir no sentido de que o plano deve custear o medicamento vedolizumabe (Entyvio) com base em interpretação diversa das cláusulas contratuais, como pretende o recorrente, demandaria o reexame das cláusulas do contrato, o que encontra óbice na Súmula 5/STJ.<br>Ademais, o Tribunal de origem concluiu no sentido de que, à luz das provas dos autos e das diretrizes de utilização (DUT) vigentes, o tratamento com vedolizumabe não estava contemplado pela RN n. 428/2017/ANS à época da negativa e o caso do autor não se enquadrava nos critérios objetivos. Nesse sentido, confira-se trecho extraído do acórdão recorrido (fl. 364):<br>(..)<br>Primeiro porque, a Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, vigente na época da negativa da operadora de saúde, não contemplava o tratamento solicitado para a moléstia que acomete o apelante, sendo a terapia Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea, apenas para os casos de: "Artrite Reumatóide; Artrite Psoriásica; Doença de Crohn; Espondilite Anquilosante; Esclerose Múltipla" conforme observa-se no site: http://www. ans. gov. br/images/ANEXO/RN/Anexo_II_DUT_Rol_2018_- _RETIFICADO. pdf, conforme negativa de cobertura expedida pela operadora do plano de saúde (Evento 1, OUT10, da origem).<br>As terapias imunobiológicas endovenosas ou subcutâneas, foram elencadas pelo referido Rol da ANS para cobertura assistencial mediante o preenchimento de Diretrizes de Utilização, critérios clínicos estabelecidos no Anexo II da Resolução Normativa n. 428/2018 da ANS, hipóteses nas quais não se enquadra o direito do autor.<br>Inocorre qualquer cláusula expressa de contratação específica (cobertura adicional) do tratamento postulado. Nesse cenário, pouco importa se o medicamento é de uso ambulatorial ou de uso domiciliar, uma vez que, na época da negativa, a moléstia do autor não foi elencada como sendo de cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.<br>Ainda que delicado, o quadro clínico do autor, não enseja o respectivo dever de custeio pela operadora de saúde, porquanto se trata de risco que não estava previsto contratualmente e não era obrigatório pela ANS.<br>Constata-se que a modificação pretendida pelo recorrente, para concluir no sentido de que o plano deve custear o medicamento vedolizumabe (Entyvio) por suposta comprovação da necessidade clínica e enquadramento nas diretrizes, como pretende o recorrente, demandaria o reexame do material fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado da causa, observada eventual concessão de gratuidade de justiça.<br>Publique-se. Intimem-se.<br> EMENTA