DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado na alínea "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado (fls. 431-433):<br>Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar de menor com tea. Limitação a duas mensalidades. Eficácia da cobertura. Abusividade configurada. Recurso desprovido.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória c/c reconhecimento de inaplicabilidade de cláusula contratual, julgou procedente o pedido para declarar a abusividade da cobrança de coparticipação nos moldes aplicados, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade e determinando a revisão das faturas vencidas e vincendas. A controvérsia envolve a coparticipação imposta a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) submetido a tratamento multidisciplinar contínuo.<br>II. Questão em discussão<br>2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula de coparticipação contratualmente prevista pode ser aplicada sem limitação no caso de tratamento contínuo para TEA; (ii) estabelecer se a limitação da coparticipação a duas mensalidades fere o equilíbrio econômico-financeiro do contrato; (iii) determinar se é possível o parcelamento do valor excedente à limitação imposta.<br>III. Razões de decidir<br>3. A cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento contratado, sob pena de esvaziar a própria função social do contrato.<br>4. A cobrança imposta no caso concreto, superior a oito vezes o valor da mensalidade, revela-se desproporcional, abusiva e economicamente inviável ao consumidor, caracterizando onerosidade excessiva e comprometendo o tratamento contínuo de menor com TEA.<br>4. A Resolução Normativa ANS n. 469/2021 garante cobertura ilimitada para terapias multidisciplinares em pacientes com transtornos do espectro autista, não afastando a possibilidade de coparticipação, mas exigindo sua compatibilização com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.<br>5. A pretensão subsidiária de parcelamento do valor excedente à limitação fixada não se coaduna com o reconhecimento da abusividade da cobrança, sendo, por isso, inadmissível.<br>IV. Dispositivo e tese<br>7. Recurso desprovido.<br>Nas razões de recurso especial (fls. 446-458), a parte recorrente aponta violação ao art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, além de divergência jurisprudencial.<br>Sustenta, em síntese, ser indevida a limitação judicial da coparticipação a até duas mensalidades, por desconsiderar o regime legal de franquia, limites e percentuais contratualmente previstos e o equilíbrio atuarial.<br>Sem contrarrazões.<br>Em juízo prévio de admissibilidade (fls. 479-482), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>A irresignação não merece prosperar.<br>1. Cinge-se a controvérsia em decidir se é indevida a limitação judicial da coparticipação em até duas mensalidades.<br>Da leitura do acórdão recorrido, nota-se que a Corte local entendeu que a exigência dos valores integrais de coparticipação geraria desequilíbrio contratual. Por tal motivo, determinou que a operadora limitasse a cobrança de tal verba a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade. Veja-se (fls. 441-443):<br>Além disso, o valor cobrado supera em mais de 8 (oito) vezes o valor da mensalidade originalmente pactuada, criando uma barreira econômica concreta à continuidade do tratamento. Trata-se de situação que compromete frontalmente a função social do contrato e viola o princípio da efetividade da cobertura assistencial, especialmente quando se considera o caráter essencial da terapêutica para o desenvolvimento do menor.<br>Destaca-se que, embora a cláusula de coparticipação seja, em tese, válida, sua aplicação não pode acarretar o esvaziamento da cobertura contratada nem converter o consumidor em financiador integral dos procedimentos prescritos.<br>(..)<br>Diante disso, revela-se acertada a solução conferida na sentença recorrida ao limitar a cobrança de coparticipação ao teto de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada, medida que atende aos princípios da razoabilidade e da função social do contrato, além de resguardar o direito do menor ao tratamento contínuo e adequado, sem impor ônus excessivo à parte consumidora.<br>(..)<br>Importa ressaltar que a medida não afasta por completo a coparticipação, mas apenas a modula em patamar compatível com a boa-fé e a proteção da parte hipossuficiente, à luz dos artigos 6º, 39 e 51 do Código de Defesa do Consumidor.<br>Destarte, a limitação imposta não compromete o mutualismo nem desequilibra a equação econômico-financeira do contrato, ao contrário do que sustenta a apelante. Ao contrário, visa justamente assegurar a continuidade do tratamento sem transferir integralmente o custo ao consumidor, o que desnaturaria a própria essência do contrato de assistência à saúde.<br>No tocante ao pedido subsidiário da apelante, no sentido de que o valor excedente ao teto fixado seja parcelado nas mensalidades subsequentes, é de se registrar que essa pretensão não encontra respaldo na sentença recorrida, tampouco se coaduna com o reconhecimento da abusividade da cobrança.<br>Por sua vez, a operadora de saúde, em sede de recurso especial, sustenta a necessidade a mitigação de tal posicionamento, admitindo a referida limitação quanto à cobrança mensal da coparticipação, mas pugnando pela possibilidade de exigir, nos meses subsequentes, os valores que não puderem ser vindicados nos meses anteriores.<br>Com efeito, trata-se de tese que encontra amparo na jurisprudência desta Corte, a qual, nos casos de limitação da cobrança de coparticipação, admite que os valores excedentes ao máximo estabelecido sejam exigidos nos meses seguintes, até a completa quitação.<br>Precedentes:<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.<br>1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.<br>2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.<br>3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.<br>4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.<br>5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.<br>6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".<br>7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.<br>8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.<br>9. Recurso especial conhecido e provido em parte.<br>(REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)<br>2. Ante o exposto, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c Súmula 568/STJ, dá-se parcial provimento ao recurso especial, para estabelecer que a fixação de um teto mensal para a cobrança de montante relativo à coparticipação não impede a exigência dos valores sobejantes nos meses seguintes, até a quitação integral do débito.<br>Diante da sucumbência mínima da ora recorrida, mantém-se a divisão de ônus sucumbenciais estabelecida no acórdão recorrido.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA