DECISÃO<br>Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial, ante a aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (fls. 570-573).<br>O acórdão recorrido está assim ementado (fls. 453-456):<br>EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URETROTOMIA INTERNA E POSTECTOMIA - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS - ADITIVO CONTRATUAL DE CARÊNCIA, DE FLS. 35, QUE COMPROVA QUE AS "INTERNAÇÕES ELETIVAS CLÍNICAS OU CIRÚRGICAS PARA EXAMES ESPECIALIZADOS E CIRURGIAS AMBULATORIAIS ELETIVAS - 24/04/2022" - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DATADA DE 13/05/2022 (FLS. 43/46) - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - ARTIGO 14 DO CDC - APLICAÇÃO DO CDC - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - RECURSO AUTORAL - PROVAS CARREADAS AOS AUTOS QUE COMPROVAM O CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA - ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL QUE VINCULA A COBERTURA CONTRATADA AOS MÉDICOS E HOSPITAIS DE SUA REDE OU CONVENIADOS -EXCEPCIONADOS OS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NÃO É O CASO DOS AUTOS - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO - RECUSA DECORRENTE DE DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO - INEXISTÊNCIA DE OFENSA AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE DA PARTE DEMANDANTE - SENTENÇA MANTIDA.<br>I - Incidem na hipótese "sub judice" as normas do Código de Defesa do Consumidor, pois de natureza consumerista a relação de direito material existente entre a parte autora e a empresa prestadora dos serviços de assistência médica hospitalar;<br>II - No caso, as provas carreadas aos autos demonstram o cumprimento da carência, haja vista a juntada do aditivo contratual e da negativa do plano, sendo, portanto, a cobertura devida, contudo não restou demonstrada a urgência ou emergência;<br>III - Assim, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual, excepcionados os casos de urgência e emergência, em que não se afigura possível a utilização dos serviços credenciados ou conveniados, o plano de saúde se responsabiliza a reembolsar o segurado os valores pagos, no limite de sua tabela;<br>IV - Tratando-se de responsabilidade civil objetiva, devem estar comprovados a ação/omissão, o dano e o nexo causal entre o primeiro e o segundo, dispensando-se a demonstração da culpa em sentido amplo (dolo ou culpa em sentido estrito);<br>V - Na hipótese, os incômodos e aborrecimentos sofridos pelo consumidor ao se deparar com dificuldades para resolver problemas de contratualidade não se configuram como danos morais propriamente ditos. Precedentes do TJSE; VI - RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.<br>Nas razões do especial (fls. 538-551), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a parte recorrente apontou ofensa aos arts. 10, § 4º, 12, V, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, afirmando que a parte recorrida não faria jus ao reembolso dos gastos hospitalares, visto que supostamente contraídos no período de carência contratual.<br>Acrescentou que:<br>(a) "a decisão partiu de premissa equivocada, decorrente de erro de fato, tendo em vista que restou incontroverso nos autos que o beneficiário migrou de plano em 24/01/2022 e, de acordo com a cláusula "5 - CARÊNCIAS" da proposta de admissão assinada pelo seu genitor e acostada aos autos, na transferência de contrato com abrangência geográfica estadual para nacional, o beneficiário cumprirá a carência de 180 (cento e oitenta) dias para ser atendido na rede de clínicas e hospitais do plano nacional" (fl. 548), e<br>(b) "é preciso estabelecer que o prazo de carência não era de 90 dias para que encerrasse em 24/04/2022, como entendeu equivocadamente o Tribunal de origem. Sendo de 180 dias, de acordo com o instrumento firmado entre as partes, o beneficiário estava em cumprimento de carência de abrangência contratual até 22/07/2022" (fls. 548-549).<br>No agravo (fls. 578-599), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>A Corte de origem, interpretando o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (norma prequestionada implicitamente) e os arts. 4º, 6 e 54 do CDC, concluiu que a parte recorrida tinha direito ao ressarcimento parcial dos gastos hospitalares, na importância de R$ 3.300,00 (três mil e trezentos reais) nos termos a seguir (cf. fls. 459-463):<br>Dito isto, verifico que a relação contratual encontra-se sob a égide da norma consumerista, que adota como princípios basilares a boa-fé objetiva, a vulnerabilidade do consumidor e a transparência, como se depreende dos arts. 4º e 6º do CDC.<br>Com efeito, o consumidor e o fornecedor de serviços celebraram entre si contrato de adesão, definido no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, cuja principal característica é a impossibilidade de discussão prévia de seus termos. Daí porque a lei prevê uma proteção especial a essas avenças, de modo a blindar o consumidor contra cláusulas que se mostrem abusivas.<br>Assim, reconhecida a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, há de se reconhecer também a aplicabilidade da norma do art. 47 do CDC, segundo a qual as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.<br>É oportuno ressaltar que no contrato relativo a plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde.<br>Certo é que o consumidor se vincula à oferta, pois tal garantia de cobertura é o que ele tem em mira ao contratar. Assim, o objetivo é um só, ou seja, o de proporcionar cobertura para o tratamento de doenças que atingem o associado, além de outros eventos indispensáveis, como exames e cirurgias, o que caracteriza a atividade própria das empresas e compõe a sua denominação social.<br>No que tange ao ponto nodal do recurso, o cerne da controvérsia consiste em verificar se a recusa da empresa em custear os gastos com os procedimento cirúrgicos indicados para o autor foi legítima, e, caso assim não entenda, se é cabível a reparação indenizatória a título de danos morais.<br>No caso dos autos, analisando a situação fática, verifica-se que o Autor é beneficiário do plano de saúde réu (n. 01080510812900012, contrato com número de proposta 29303), cuja adesão se deu em 27/10/2021 (abrangência estadual) e aditivo de pactuação, em 24/01/2023 (abrangência nacional).<br>De acordo com o relatório médico do Dr. Ubirajara Barroso (CRM 11.163), de fl. 36:<br> .. <br>Ocorre que, ao precisar submeter-se a procedimentos cirúrgicos, a operadora apelante lhe negou o serviço, sob fundamento de necessidade de observância do prazo de carência de 180 dias.<br>Pois bem.<br>Consoante se avista do contrato celebrado entre as partes, é possível verificar que, quando da solicitação do procedimento cirúrgico, já tinha havido a fluência do prazo de carência.<br>Isso porque, conforme documento de fl. 35 (aditivo de carência), o termo a quo para a liberação de cirurgias eletivas seria o dia 24/04/2022, ou seja, antes da formalização do requerimento administrativo.<br>Assim, tendo sido a negativa baseada no não preenchimento do requisito carência, passo à análise da urgência ou emergência do procedimento, já que o período da carência já havia exaurido.<br>Como bem pontuou o Juízo Singular:<br> .. <br>Assim, entendo que não merecem prosperar as alegações autorais nem do plano de saúde, devendo manter-se intacta a sentença combatida.<br>No caso dos autos, os documentos trazidos com a inicial comprovam suficientemente a necessidade do tratamento, não cabendo ao plano de saúde questionar indicações médicas uma vez que é o médico o profissional habilitado a prescrever o melhor tratamento a fim de preservar à saúde do paciente.<br>Ora, essa atitude contraria a boa-fé do consumidor, que, ao contratar o plano de saúde, tem legítima expectativa de que serão cobertos todos os procedimentos médicos ao tratamento das doenças cobertas pelo plano contratado.<br>Desse modo, a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, tal como na hipótese vertente, vulnera a finalidade básica do contrato.<br>Contudo, ao ter se deslocado ao estado da Bahia, ao argumento de que não existia médico especialista credenciado em Sergipe, bem como a ausência de data no relatório médico, desautoriza o recebimento do valor atinente às despesas médicas, como decidido no Primeiro Grau.<br>Para revisar tal conclusão, a parte recorrente apontou contrariedade aos arts. 10, § 4º, 12, V, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, os quais, todavia, não apresentam o alcance normativo pretendido, porque não tratam especificamente dos requisitos e dos limites de reembolso das despesas médicas.<br>Dessa forma, a fundamentação recursal mostra-se deficiente e atrai, por analogia, a incidência da Súmula n. 284/STF.<br>Nesse aspecto: AgInt no AgInt no AREsp n. 984.530/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/9/2017, DJe 20/10/2017, e AgInt no REsp n. 1.505.441/SC, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2017, DJe 2/8/2017.<br>A Corte local não se manifestou quanto aos arts. 10, § 4º, 12, V, e 35-F da Lei n. 9.656/1998 sob o ponto de vista da parte recorrente. Dessa forma, sem terem sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, as matérias contidas em tais dispositivos carecem de prequestionamento e sofrem, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF.<br>Incide a Súmula n. 283/STF, pois a parte não rechaçou especificamente o conteúdo normativo dos arts. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, 6 e 54 do CDC, que justificaram o ressarcimento parcial aqui impugnado.<br>Conforme excerto aqui transcrito (fls. 459-463), a Corte a quo, soberana na análise do conjunto fático-probatório dos autos, assentou que as circunstâncias do caso concreto, consideradas por ocasião do julgamento, demonstravam que a parte recorrida cumpriu o período de carência, motivo pelo qual era descabida a alegação do plano de saúde, ora recorrente, relativa à legitimidade da recusa de ressarcimento parcial dos gastos hospitalares com fundamento na ausência do transcurso do prazo de carência.<br>Não há como ultrapassar as conclusões do Tribunal de origem sem nova interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providências vedadas nesta sede especial, a teor das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.<br>Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.<br>Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo.<br>Publique-se e intimem-se.<br>EMENTA