ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE CLIPS (MITRACLIP) PARA TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REANÁLISE DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde (GEAP Autogestão em Saúde) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que manteve a condenação da ré à cobertura do procedimento de implante de clips (MitraClip) para tratamento de insuficiência mitral grave, além de majorar os honorários advocatícios com base no proveito econômico obtido pela autora da ação.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento MitraClip, prescrito por médico assistente, configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, mesmo não estando o procedimento listado no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a revisão do julgado demandaria reexame de cláusulas contratuais e de matéria fático-probatória, vedado pela Súmula 5 e Súmula 7 do STJ.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo ilícita a negativa de cobertura de procedimento indicado como necessário por médico assistente, quando presentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade do rol da ANS.<br>4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica, permitindo-se a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os critérios legais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica de eficácia.<br>5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os tipos de tratamento indicados para sua cura, sendo abusiva a recusa a procedimento prescrito por médico, conforme precedentes nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.<br>6. A revisão da decisão impugnada exigiria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas ao quadro clínico da autora e à recomendação médica, providências inviáveis em sede de recurso especial, conforme restrições das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>7. A decisão recorrida encontra-se em harmonia com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ ao conhecimento do recurso.<br>IV. DISPOSITIVO<br>8. Recurso especial não conhecido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, desafiando acórdão pelo Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, o qual restou assim ementado (e-STJ fls. 238-240):<br>DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPLANTE DE CLIPS (MITRACLIP) PARA INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. ABUSIVIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do procedimento médico de implante de clips (MitraClip) para correção de insuficiência mitral grave e condenou a operadora ao pagamento de honorários advocatícios.<br>2. A operadora negou a autorização do procedimento sob alegação de ausência de previsão contratual, ausência de cobertura pela ANS e falta de comprovação de eficácia para o caso específico da autora. A autora, por sua vez, recorre para que os honorários advocatícios sejam fixados sobre o proveito econômico, correspondente ao valor do procedimento.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>3. Há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura do procedimento indicado por médico especialista foi abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor; e (ii) se os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o proveito econômico obtido pela autora.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>4. A relação contratual entre plano de saúde e consumidor se sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde do beneficiário quando não há substituto terapêutico eficaz e se encontram preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022.<br>5. Compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, a indicação do procedimento adequado para o tratamento da doença coberta, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.<br>6. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS constitui referência básica para a cobertura dos planos de saúde, sendo obrigatória a autorização de tratamentos não incluídos quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico qualificado.<br>7. A recusa da operadora impôs risco à vida e à saúde da beneficiária, configurando abuso contratual e ensejando a obrigação de custeio do procedimento.<br>8. O art. 85 do Código de Processo Civil estabelece que os honorários advocatícios devem ser fixados com base no proveito econômico obtido, quando este for mensurável. No caso, o valor do procedimento é definido e deve servir de base para a fixação da verba honorária.<br>9. Diante do trabalho adicional nesta instância, os honorários advocatícios são majorados para 11%, conforme art. 85, § 11, do CPC.<br>IV. DISPOSITIVO E TESE<br>9. Recurso da ré não provido. Recurso da autora provido.<br>Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento.<br>Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE CLIPS (MITRACLIP) PARA TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REANÁLISE DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde (GEAP Autogestão em Saúde) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que manteve a condenação da ré à cobertura do procedimento de implante de clips (MitraClip) para tratamento de insuficiência mitral grave, além de majorar os honorários advocatícios com base no proveito econômico obtido pela autora da ação.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento MitraClip, prescrito por médico assistente, configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, mesmo não estando o procedimento listado no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a revisão do julgado demandaria reexame de cláusulas contratuais e de matéria fático-probatória, vedado pela Súmula 5 e Súmula 7 do STJ.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo ilícita a negativa de cobertura de procedimento indicado como necessário por médico assistente, quando presentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade do rol da ANS.<br>4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica, permitindo-se a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os critérios legais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica de eficácia.<br>5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os tipos de tratamento indicados para sua cura, sendo abusiva a recusa a procedimento prescrito por médico, conforme precedentes nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.<br>6. A revisão da decisão impugnada exigiria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas ao quadro clínico da autora e à recomendação médica, providências inviáveis em sede de recurso especial, conforme restrições das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>7. A decisão recorrida encontra-se em harmonia com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ ao conhecimento do recurso.<br>IV. DISPOSITIVO<br>8. Recurso especial não conhecido.<br>VOTO<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, a e c, da Constituição Federal).<br>Entretanto, o recurso não merece ser conhecido.<br>O acórdão recorrido decidiu a controvérsia com análise das provas e interpretação contratual adequadas ao caso concreto. Cito trechos relevantes da referida decisão (e-STJ fls. 241-245):<br>Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência julgada parcialmente procedente para condenar a ré a custear o procedimento Correção Percutânea de Insuficiência Mitral Grave (MITRACLIP).<br>A autora, atualmente com 71 anos de idade, dependente do plano de saúde, sofre de Insuficiência Valvar Mitral Secundária, além de Diabetes Mellitus, Hipertensão Pulmonar Moderada e Insuficiência Cardíaca, com histórico de internações frequentes. Diante do agravamento do quadro clínico, seu médico indicou a correção percutânea da insuficiência mitral grave (MITRACLIP) como única alternativa viável e segura, dado o alto risco de mortalidade de uma cirurgia convencional.<br>A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.<br>Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.<br>O STJ, no recente julgamento do EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, da relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não têm o dever de financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.<br>Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.<br>Em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados.<br>Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura, e as operadoras são obrigadas a custear tratamentos que não estão nela previstos, sob algumas condições. Confira-se:<br>(..)<br>E o STJ já firmou o posicionamento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas" (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011).<br>Sobre a matéria:<br>(..)<br>Logo, é dever das rés propiciarem os procedimentos recomendados pelo próprio médico (Id. 262292750).<br>(..)<br>Pelo exposto, ao Recurso da ré e ao nego provimento dou provimento recurso do autor para alterar o parâmetro de fixação dos honorários advocatícios, para que seja calculado sobre o proveito econômico.<br>A pretensão do recurso especial da operadora do plano de saúde, GEAP Autogestão em Saúde, é de ver afastada a sua responsabilidade de custear o procedimento de implante de clips (MitraClip) para insuficiência mitral grave, alegando que tal procedimento não está inserido no rol de procedimentos da ANS e, portanto, não é de cobertura obrigatória.<br>Ocorre que, neste ponto, a Corte Estadual, competente para análise do material probatório dos autos, bem como das cláusulas contratuais do plano de saúde, após a devida instrução processual, entendeu que o procedimento indicado deve ser coberto pela operadora, considerando abusiva a negativa de cobertura, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (fls. 338-339).<br>Com efeito, a reforma do Acórdão implicaria em reanálise do conjunto fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de plano de saúde, tendo em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias do caso concreto para reconhecimento das garantias de tratamentos aos quais a recorrida teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>Acrescento que o posicionamento do Tribunal de origem amolda-se às orientações jurisprudenciais desta Corte sobre a obrigatoriedade do custeio do procedimento indicado pelo médico, uma vez que "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade" (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).<br>Além disso em caso semelhante ao dos autos, esta Corte Superior de Justiça decidiu que:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PERCUTÂNIO TRANSCATETER COM SISTEMA MITRACLIP. RECUSA ABUSIVA. HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568/STJ. REVISÃO DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ.<br>1. O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Súmula nº 568/STJ.<br>2. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.<br>3. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, no que diz espeito ao atendimento dos critérios de mitigação da natureza do Rol da ANS, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, ante o óbice da Súmula nº 7/STJ.<br>4. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 3/12/2024.)<br>Dessa forma, torna-se irrepreensível a decisão agravada que fez incidir na espécie a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça em razão da compatibilidade e da sintonia do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte. Nesse sentido: " o  recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça esbarra no óbice da Súmula n. 83 do STJ" (AgInt no AREsp n. 2.020.707/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025).<br>Manifesto meu voto, portanto, pelo não conhecimento do presente recurso especial.<br>Determino, por fim, a majoração dos honorários advocatícios, em desfavor da parte recorrida, no importe de 13% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.<br>É como voto.