ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESQUIZOFRENIA. INVEGA SUSTENNA (PALMITATO DE PALIPERIDONA). RECURSO PROVIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reformou sentença de procedência parcial em ação de obrigação de fazer cumulada com restituição de valor pag o em dobro e indenização por danos morais, envolvendo plano de saúde e fornecimento do medicamento Invega Sustenna para tratamento de esquizofrenia.<br>2. A sentença de primeiro grau condenou a operadora de plano de saúde a custear o medicamento prescrito e a restituir valores pagos pelo autor, decisão esta reformada pelo Tribunal de origem.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não constante no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, considerando a necessidade do tratamento e a excepcionalidade do caso.<br>III. Razões de decidir<br>4. O Tribunal de origem reconheceu a necessidade do medicamento para o tratamento do recorrente, porém não enquadrou o caso nas exceções que permitem a cobertura de tratamento não constante no rol da ANS, conforme diretrizes do STJ.<br>5. O medicamento Invega Sustenna possui registro na Anvisa, sendo administrado por via injetável, o que reforça a excepcionalidade do caso.<br>IV. Dispositivo<br>6 . Recurso provido para anular o acórdão e restaurar a sentença, condenando a recorrida a custear o tratamento indicado e a restituir valores pagos.

RELATÓRIO<br>Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fls. 553-559):<br>Ação de obrigação de fazer c/c restituição de valor pago em dobro e indenização por danos morais. Plano de saúde. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Julgamento convertido em diligência e realizada consulta ao NatJus. Inépcia da petição inicial não verificada. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento "Invega Sustenna". Autor que é portador de "esquizofrenia" (CID10 F20). Relatório médico que afirma a necessidade de utilização do medicamento, para controle da doença, considerado o uso de medicamentos anteriores, sem sucesso. Parecer do NatJus, contudo, em sentido desfavorável. Adequação ao decidido pela Segunda Seção do STJ. Recusa justificada. Dano material afastado. Sentença de parcial procedência reformada. Sucumbência invertida. Recurso provido.<br>Nas razões do recurso, a parte recorrente alegou que o acórdão recorrido violou os artigos 1º, §13º, I da Lei 14.454/22, art. 10, V, da Lei 9.656/98, arts. 2º, 3º e 6º do Código de Defesa do Consumidor, ao interpretar de forma restritiva a obrigação de custeio de medicamentos essenciais prescritos por médico, violando o princípio da boa-fé e da função social do contrato (e-STJ, fls. 613-619).<br>Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ, fls. 613-619).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESQUIZOFRENIA. INVEGA SUSTENNA (PALMITATO DE PALIPERIDONA). RECURSO PROVIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reformou sentença de procedência parcial em ação de obrigação de fazer cumulada com restituição de valor pag o em dobro e indenização por danos morais, envolvendo plano de saúde e fornecimento do medicamento Invega Sustenna para tratamento de esquizofrenia.<br>2. A sentença de primeiro grau condenou a operadora de plano de saúde a custear o medicamento prescrito e a restituir valores pagos pelo autor, decisão esta reformada pelo Tribunal de origem.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não constante no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, considerando a necessidade do tratamento e a excepcionalidade do caso.<br>III. Razões de decidir<br>4. O Tribunal de origem reconheceu a necessidade do medicamento para o tratamento do recorrente, porém não enquadrou o caso nas exceções que permitem a cobertura de tratamento não constante no rol da ANS, conforme diretrizes do STJ.<br>5. O medicamento Invega Sustenna possui registro na Anvisa, sendo administrado por via injetável, o que reforça a excepcionalidade do caso.<br>IV. Dispositivo<br>6 . Recurso provido para anular o acórdão e restaurar a sentença, condenando a recorrida a custear o tratamento indicado e a restituir valores pagos.<br>VOTO<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, a e c, da Constituição Federal).<br>O recurso merece provimento.<br>No caso, verifica-se que o Tribunal de origem assim decidiu sobre a controvérsia em questão (e-STJ fls. 553-559 - grifos acrescidos):<br>Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c restituição de valor pago em dobro e indenização por danos morais, julgada procedente em parte pela r. sentença de págs. 367/373, cujo relatório adoto, complementada pela r. decisão de pág. 379, para condenar a Ré a arcar com os custos do tratamento indicado, nos termos prescritos pelos médicos que o assistem, mais especificamente para o fornecimento do medicamento Invega Sustenna 150mg/mês, na forma da prescrição médica de págs. 38/49, bem como pagar ao Autor o valor de R$ 5.850,00, corrigido monetariamente pelos índices da tabela prática do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a partir do desembolso, e acrescida de juros legais de mora, a partir da citação. Confirmou a liminar anteriormente concedida. Em razão da sucumbência recíproca, condenou o Autor a arcar com 50% e a Ré com 50% das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre metade do valor da causa ao advogado da Ré e ao advogado do Autor, também arbitrados em 10% sobre metade do valor da causa atualizado, suspensa a exigibilidade, acaso deferidos os benefícios da Justiça gratuita.<br>Apela a Ré (págs. 382/398) para alegar, em síntese, que a petição inicial é inepta, uma vez que os pedidos lá formulados são genéricos, futuros e incertos, considerado que revelam a pretensão de fornecimento de medicamento e tratamento por prazo indeterminado, bem como alterações de dosagem e posologia a serem promovidas unilateralmente pelo médico, no curso do tratamento. Afirma que o pedido deve ser certo e determinado, nos termos dos artigos 321, 322 e 324 do CPC, o que não fora cumprido na inicial. Pleiteia seja a r. sentença reformada, para que a ação seja extinta, sem julgamento do mérito, nos termos do art. 485, I, do CPC. Argumenta ainda ter ocorrido o cerceamento de sua defesa. Alega que pretendia produzir prova quanto à eficácia do medicamento pretendido pelo Apelado, além de outras e demais provas admitidas em direito. Reitera que a produção de outras provas se mostrava imprescindível para o adequado julgamento da causa. Enuncia que a r. sentença decidiu pela autorização de cobertura, sem certeza quanto à eficácia do medicamento. Afirma que o julgamento antecipado da lideviola o princípio do contraditório, constitucionalmente assegurado às partes. Busca a anulação da r. sentença. Argumenta quanto à legalidade de sua conduta e ausência de obrigatoriedade quanto ao fornecimento do medicamento pleiteado. Ressalta que o medicamento pleiteado foge ao escopo do contrato firmado entre as partes, por não estar presente no rol de procedimentos obrigatórios elencados pela ANS, portanto não há obrigatoriedade no fornecimento desse medicamento. Enuncia que a pretensão do Apelado ultrapassa os limites contratuais estabelecidos entre as partes. Afirma que o fato de o medicamento ter sido supostamente fornecido por outra Operadora de plano de saúde, que o fez por mera liberalidade, não impõe a obrigação de também fornecê-lo, ainda que tenha ocorrido a portabilidade. Esclarece que todos os tratamentos médicos, medicamentos e procedimentos de cobertura obrigatória pelas Operadoras de saúde estão expressamente previstos na RN 465/21 da ANS. Reitera que somente concede a cobertura daqueles medicamentos constantes no rol de procedimentos da ANS. Colaciona alguns julgados acerca de seu entendimento. Afirma que, ainda que o medicamento estivesse incluído no rol da ANS, só estaria obrigada a fornecê-lo em ambiente de segmentação hospitalar, quando prescrito para administração em regime de internação, considerado que não são obrigadas ao fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, ou seja, fora do ambiente hospitalar. Alega que, diante do reconhecimento da taxatividade do rol da ANS, não se deve falar em obrigatoriedade de cobertura de procedimentos pleiteados pelo Apelado, não compreendidos no referido rol. Enuncia que não foi vedado ao Apelado nenhum atendimento de exigência mínima ao plano contratado. Afirma que não se pode afastar a delimitação de riscos do contrato. Alega que não há dúvidas quanto à improcedência do pedido, considerado que o fornecimento do medicamento não é obrigatório. Ressalta não ter restado demonstrado o desembolso do valor para o pagamento do medicamento, relativo ao mês de setembro de 2021. Afirma que não há qualquer ato ilícito a ser indenizado.<br>(..)<br>A r. sentença de págs. 367/373, complementada pela r. decisão de pág. 379, não comporta reparos.<br>De início, não se deve falar em cerceamento de defesa. Segundo já decidido pelo Supremo Tribunal Federal, a necessidade da produção de prova há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique em cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do Magistrado (STF, RE nº 101.171-8/SP), circunstância efetivamente caracterizada na hipótese, diante dos elementos de prova já existentes no processo, inclusive manifestação do Nat-Jus, providenciado nessa instância.<br>A preliminar de inépcia da inicial igualmente não prospera. Diz-se inepta a petição quando desobedece a forma prescrita em lei para sua apresentação. É inepta quando lhe faltar pedido ou causa de pedir, quando da narração dos fatos não decorrer logicamente a conclusão e quando contiver pedidos incompatíveis entre si. Patente que não é o caso.<br>Veja-se a propósito, nota inserta na obra Código de Processo Civil, comentado artigo por artigo (2ª edição, Revista dos Tribunais, pág 303), de Luiz Guilherme Marinoni e Daniel Mitidiero, do seguinte teor: "Se dela consta o pedido e a causa de pedir, ainda que o primeiro formulado de maneira pouco técnica e a segunda exposta com dificuldade, não há que se falar em inépcia da petição inicial. O que interessa é se da exposição e do requerimento do autor consegue-se compreender o motivo pelo qual está em juízo e a tutela jurisdicional que pretende obter, ainda que confusa e imprecisa a inicial".<br>Aqui a petição inicial não é inepta, porque possibilitou amplamente a compreensão da demanda proposta, tanto que permitiu o pleno exercício de defesa pela Ré. Ademais, os argumentos utilizados pela Ré não servem para fundamentar pedido de inépcia da inicial, mas para impugnar o mérito da ação. Rejeita- se a preliminar.<br>No mérito, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c restituição de valor pago em dobro e indenização por danos morais, na qual argumenta o Autor que mantém contrato de seguro saúde com a Ré e é portador de esquizofrenia, desde os 18 anos de idade, de forma que necessita da realização do tratamento indicado na inicial. Pretendeu a condenação da Ré ao custeio total do medicamento "Invega Sustenna" (Palmitato de Paliperidona) 150mg, para tratamento e controle de sua doença (CID10 F20), o que foi negado pela Ré, sob alegação de ausência de cobertura contratual para medicamento não previsto no rol da ANS e de uso domiciliar.<br>Na hipótese em exame, restou incontroverso ser o Autor portadora de "esquizofrenia" (CID10 F20), de modo que necessitaria do tratamento indicado pelo médico (pág. 66).<br>A Ré fundamenta sua recusa ao fato de não estar o medicamento inserido no rol da ANS e não ter sido comprovada sua eficácia, o que acabou por ser corroborado pelo parecer técnico do NatJus, em consulta realizada nessa instância, especificamente para o caso em concreto e em atendimento ao quanto decidido pelo STJ, em sua Segunda Seção, na análise do EREsp 1.889.704: : "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".<br>Nesses termos, embora patente a necessidade do medicamento, para o correto direcionamento do tratamento a que está sendo submetido o Autor, observadas as diretrizes lançada pela Corte Superior, não há como se afastar a legitimidade da negativa da Ré em arcar com o respectivo custeio, de forma que a improcedência da ação é de rigor, com o afastamento do reclamo pelo dano material, correspondente ao reembolso dos valores dispendidos com o medicamento.<br>A pretensão do recorrente, em suma, é de ver imposta a responsabilidade da recorrida custear o medicamento indicado pelo médico assistente (Invega Sustenna - utilizado em tratamento de esquizofrenia).<br>Considerando o teor do acórdão transcrito, observa-se que a Corte Estadual concluiu que, apesar de reconhecer como evidente a necessidade do medicamento para o adequado direcionamento do tratamento ao qual o recorrente está submetido, não seria possível afastar a legitimidade da negativa de cobertura por parte da operadora de saúde. Assim, entendeu-se pela improcedência da ação, afastando, inclusive, o pedido de reembolso dos valores já despendidos com o referido medicamento. No entanto, embora a fundamentação utilizada seja pertinente ao abordar as hipóteses de exceção ao rol da ANS, a decisão merece reparo, pois deixou de reconhecer o enquadramento do caso do recorrente nessas situações excepcionais, como passo a demonstrar a seguir.<br>Verifica-se que o Tribunal de origem compreendeu corretamente o entendimento jurisprudencial consolidado no sentido de que, a título excepcional, é possível a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que atendidos determinados requisitos:<br>(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;<br>(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;<br>(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e<br>(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>Porém, tendo em vista que o próprio Tribunal, ao analisar o conjunto probatório, reconheceu como evidente a necessidade do medicamento para o adequado direcionamento do tratamento ao qual o recorrente está sendo submetido, em conformidade com as diretrizes fixadas pela Corte Superior e considerando o enquadramento do caso nas exceções anteriormente destacadas, é cabível o provimento do recurso.<br>Melhor explicando a respeito da excepcionalidade do caso, o medicamento Invega sustenna, que tem como princípio ativo o Palmitato de Paliperidona, possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Além disso, o medicamento Invega Sustenna não é administrado por via oral, tampouco caracteriza-se como de uso domiciliar (Resp 2175356 - 30/01/2025 ).<br>Ainda nessa direção, mesmo diante da Nota Técnica do NAT-JUS/SP (e-STJ, fls. 509-510), mencionada no acórdão ora transcrito, destaca-se a existência de diversos outros pareceres técnicos em casos semelhantes ao aqui analisado, os quais reforçam a recomendação do medicamento em questão.<br>A título de exemplo, cita-se o Parecer Técnico nº 18.895/2023, emitido em 03/12/2023, no qual o NATJUS Goiás concluiu haver elementos técnicos suficientes para reconhecer a aplicabilidade e a necessidade do uso do medicamento Invega Sustenna (palmitato de paliperidona injetável de depósito de uso mensal) para o tratamento da enfermidade que acomete a requerente - esquizofrenia com baixa adesão ao tratamento oral e com importantes efeitos colaterais (AREsp 2.805.795 - julgado em 21/02/2025).<br>Em consonância ao apresentado:<br>CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO POR DOENÇA PULMONAR FIBROSANTE ASSOCIADA À ESCLEROSE SISTÊMICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM NINTEDANIBE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL AMPARADA PELA LEI 14.454/2022. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".<br>2. Na hipótese, o Tribunal de Justiça, analisando as circunstâncias do caso, consignou estarem presentes os requisitos para a cobertura excepcional do tratamento, à luz da inovação legislativa trazida pela Lei 14.454/2022, assentando que "A análise do caso em cognição exauriente não alterou as razões de decidir proferidas no julgamento do agravo, ao contrário, reforçou a excepcionalidade do caso a justificar a concessão do medicamento pleiteado, notadamente em razão do risco de morte e das evidências científicas que demonstram o potencial do medicamento para aumentar a expectativa de vida da apelada". Incidência da Súmula 83 do STJ.<br>3. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 2.116.953/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025 - grifos acrescidos.)<br>Em virtude dos fundamentos apresentados, verifica-se a existência de elementos técnicos suficientes para reconhecer a aplicabilidade e a necessidade do uso do medicamento requerido, Invega Sustenna (Palmitato de Paliperidona), no tratamento da enfermidade que acomete o requerente - esquizofrenia. Ademais, o caso enquadra-se nas hipóteses legais ora apresentadas, que excepcionam a obrigatoriedade de observância restrita ao rol da ANS, autorizando a cobertura do tratamento prescrito.<br>Ante o exposto, conheço e dou provimento ao Recurso Especial para para restabelecer a sentença, condenando a recorrida a arcar com os custos do tratamento indicado, nos termos prescritos pelos médicos que o assistem, mais especificamente para o fornecimento do medicamento Invega Sustenna 150mg/mês, na forma da prescrição médica, bem como pagar ao recorrente o valor de R$ 5.850,00, corrigido monetariamente pelos índices da tabela prática do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a partir do desembolso, e acrescida de juros legais de mora, a partir da citação.<br>Majoro o percentual de honorários sucumbenciais em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.<br>É o voto.