ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARÁTER PREVENTIVO. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência do pedido para obrigar o custeio de órtese craniana prescrita para paciente menor diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia posicional. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, diante da indispensabilidade do tratamento indicado por relatório médico e da jurisprudência consolidada do STJ sobre o tema.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. A questão em discussão consiste em definir se é admissível, em recurso especial, afastar a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana indicada por médico assistente para paciente com plagiocefalia e braquicefalia posicional, ao argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A admissibilidade do recurso especial encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, pois a análise da obrigatoriedade de cobertura da órtese depende da interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto probatório, notadamente do relatório médico e das circunstâncias clínicas do caso concreto.<br>4, A decisão do Tribunal de origem está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ, segundo a qual a ausência de previsão de tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura, quando evidenciada sua necessidade e eficácia comprovada, sobretudo em se tratando de tratamento destinado a evitar cirurgia futura.<br>5. Conforme precedentes recentes da Segunda Seção do STJ, o custeio de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia não encontra vedação legal, sendo abusiva a negativa por parte do plano de saúde, que não pode limitar os meios terapêuticos indicados por profissional habilitado.<br>IV. DISPOSITIVO<br>6. Recurso não conhecido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:<br>PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de órtese craniana - Quadro de plagiocefalia e de braquicefalia posicional com alargamento em região biparietal - Abusividade reconhecida - Relatório médico a demonstrar ser indispensável o tratamento - Conforme precedentes do STJ, o plano de saúde possui o dever de garantir o tratamento da assimetria craniana mediante fornecimento de órtese craniana - Incabível a redução da multa diária fixada para a hipótese de descumprimento - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.<br>Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento.<br>Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não se manifestou.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARÁTER PREVENTIVO. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência do pedido para obrigar o custeio de órtese craniana prescrita para paciente menor diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia posicional. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, diante da indispensabilidade do tratamento indicado por relatório médico e da jurisprudência consolidada do STJ sobre o tema.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. A questão em discussão consiste em definir se é admissível, em recurso especial, afastar a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana indicada por médico assistente para paciente com plagiocefalia e braquicefalia posicional, ao argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A admissibilidade do recurso especial encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, pois a análise da obrigatoriedade de cobertura da órtese depende da interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto probatório, notadamente do relatório médico e das circunstâncias clínicas do caso concreto.<br>4, A decisão do Tribunal de origem está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ, segundo a qual a ausência de previsão de tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura, quando evidenciada sua necessidade e eficácia comprovada, sobretudo em se tratando de tratamento destinado a evitar cirurgia futura.<br>5. Conforme precedentes recentes da Segunda Seção do STJ, o custeio de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia não encontra vedação legal, sendo abusiva a negativa por parte do plano de saúde, que não pode limitar os meios terapêuticos indicados por profissional habilitado.<br>IV. DISPOSITIVO<br>6. Recurso não conhecido.<br>VOTO<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, a, da Constituição Federal).<br>Entretanto, o recurso não merece ser conhecido.<br>O acórdão recorrido decidiu a controvérsia com análise das provas e interpretação contratual adequadas ao caso concreto. Cito trechos relevantes da referida decisão:<br>"Consta dos autos que a autora apresentou quadro de plagiocefalia e de braquicefalia posicional com alargamento em região biparietal, razão pela qual precisou fazer uso de órtese craniana, cuja cobertura não restou garantida através do plano de saúde contratado.<br>Abusiva a negativa da ré.<br>O relatório médico de fls. 23/26 é expresso ao atestar que o tratamento com órtese craniana é indispensável e insubstituível, sob pena de sequelas físicas e funcionais severas e irreparáveis, assim como é expresso ao atestar que há vasta literatura comprovando sua eficácia.<br>Assim, nos termos do artigo 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/98, bem como de acordo com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, é irrelevante a ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, tratando-se de hipótese de cobertura excepcional.<br>Além disso, em julgamento de casos análogos, o Superior Tribunal de Justiça entendeu pelo dever de custeio da órtese craniana.<br>Isso porque, se a Lei nº 9.656/98 considera obrigatória a cobertura de órtese ligada a ato cirúrgico, ainda mais obrigatória deve ser considerada a cobertura de órtese indicada em substituição ao ato cirúrgico:<br>(..)<br>Com efeito, não se pode olvidar que o Código de Defesa do Consumidor não admite a restrição de direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto.<br>A despeito de a saúde ser dever do Estado, cumpre asseverar que, ao operar com o sistema de saúde, a ré assumiu o dever de garantir o direito fundamental à vida, devendo se sujeitar às normas imperativas referentes à atividade.<br>Não obstante buscarem lucros, assumem as operadoras privadas parcela da responsabilidade constitucional de promoção da saúde.<br>Correta, portanto, a condenação da ré na obrigação de custear a órtese da Invent Medical Group, nome comercial TALLE, solicitada no relatório médico de fls. 23/26.<br>E não há qualquer justificativa para se modificar a multa diária imposta para a hipótese de descumprimento da obrigação de fazer, pois o respectivo valor se apresenta compatível com a obrigação, sendo que eventual redução frustraria sua finalidade coercitiva.<br>Ademais, eventual discussão acerca de enriquecimento sem causa deve ser levada no âmbito da efetiva cobrança da multa.<br>Desta forma, a sentença deve ser integralmente mantida.<br>Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.<br>Nos termos do artigo 85, §11 do Código de Processo Civil, cumpre majorar os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela ré para R$ 3.000,00 (três mil reais)."<br>A pretensão do recurso especial da operadora do plano de saúde é de ver afastada a sua responsabilidade de custear órtese indicada pelo médico assistente para paciente menor diagnosticada com quadro de plagiocefalia e braquicefalia posicional com alargamento em região biparietal.<br>Ocorre que, neste ponto, a Corte Estadual, competente para análise do material probatório dos autos, bem como das cláusulas contratuais do plano de saúde, após a devida instrução processual, entendeu que a órtese prescrita à recorrida é de cobertura obrigatória (fls. 321/325).<br>Com efeito, a reforma do Acórdão implicaria em reanálise do conjunto fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de plano de saúde, tendo em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias do caso concreto para reconhecimento das garantias de tratamentos aos quais a recorrida teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>Além disso, a postura do Tribunal de origem amolda-se às orientações jurisprudenciais fixadas pela Segunda Seção desta Corte sobre a obrigatoriedade do custeio de órteses em casos como o ora debatido, de acordo com as quais "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (AgInt no AREsp n. 2.747.620/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025).<br>No mesmo sentido:<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.<br>1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.<br>2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023).<br>3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 2.159.779/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.)<br>Acrescento, ainda, que "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade" (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).<br>Manifesto meu voto, portanto, pelo não conhecimento do presente recurso especial.<br>Majoro os honorários sucumbenciais para R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.<br>É como voto.