ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO E FISIOTERAPÊUTICO PRESCRITO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que confirmou sentença de procedência em ação movida por beneficiária de plano de saúde. A autora pleiteou cobertura para tratamento cirúrgico e sessões de fisioterapia indicados por médico assistente após acidente doméstico. A operadora negou a autorização sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de não inclusão dos procedimentos no rol da ANS. A sentença foi mantida em apelação e embargos declaratórios foram rejeitados. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade da negativa e determinou o ressarcimento das despesas, além da indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão:<br>(i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base na ausência de previsão contratual e na taxatividade do rol da ANS;<br>(ii) determinar se é cabível o reexame, em sede de recurso especial, da conclusão do Tribunal de origem quanto à abusividade da negativa de cobertura e à existência de dano moral.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado de forma restritiva para negar tratamentos necessários à saúde do consumidor.<br>4. É abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento essencial prescrito por profissional habilitado, especialmente quando destinado à cura ou reabilitação de enfermidade cuja cobertura foi contratualmente assumida.<br>5. A Corte de origem entendeu que houve prescrição médica justificada, compatibilidade entre o tratamento e a enfermidade coberta, e recusa infundada pela operadora, em momento de fragilidade da paciente, o que configura dano moral indenizável.<br>6. A modificação do entendimento firmado pelo Tribunal de origem demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>7. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ.<br>IV. DISPOSITIVO<br>8. Recurso não conhecido

RELATÓRIO<br>Trata-se de Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará assim ementado (e-STJ fls. 385):<br>APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAMES, TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. SENTENÇA JULGADA PROCEDENTE. APELO QUE ALEGA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTATUAL ALEGANDO QUE O PACTO FORA FIRMADO ANTERIORMENTE À LEI 9656/98, NÃO SENDO O CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ILICITUDE COMPROVADA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA CONFIRMADA.<br>01. Ao caso, incide o Código de Defesa do Consumidor e há de imperar a boa fé contratual sopesando em favor do aderente, com a interpretação do contrato mais benéfica para o contratante.<br>02. No caso em apreço a paciente necessitou de exames para constatar fraturas advindo de um acidente doméstico, logo após necessitou autorização para cirurgias e tratamento de fisioterapia, tendo sido negado administrativamente pela operadora, sob o argumento de exclusão do rol de procedimentos da ANS, bem como que o pacto contratual fora anterior a Lei 9656/98, todavia a tese ventilada de ausência de previsão legal não merece amparo. Precedentes do STJ.<br>03. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em custear os procedimentos, exames e tratamento da apelada constituiu dever indenizável, sendo a restituição dos valores medida justa, para não incorrer em enriquecimento sem causa, bem como reparação extrapatrimonial, eis que o caso, ao meu viso, extrapolou o mero aborrecimento, eis que a negativa ocorreu em momento de fragilidade do paciente em momento de angústia, portanto inconteste o afeto a honra subjetiva do apelado.<br>04. O arbitramento do dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atendeu retamente os critérios de fixação, sopesando a capacidade econômica das partes e o abalo sofrido, não merecendo reparos.<br>05. Recursos conhecidos e desprovidos.<br>ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em votação unânime, pelo conhecimento e improvimento de ambos apelos, tudo em conformidade com os termos do voto do e. Desembargador Relator.<br>Da decisão que negou provimento ao recurso de apelação a parte recorrente opôs embargos de declaração, os quais foram desprovidos por ausência de omissão, querendo a parte irresignada apenas a rediscussão da matéria (e-STJ fls. 429-435).<br>Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento.<br>Intimada nos termos do art.1042, §3º do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls.463-481).<br>O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem (e-STJ fls.483-489).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO E FISIOTERAPÊUTICO PRESCRITO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que confirmou sentença de procedência em ação movida por beneficiária de plano de saúde. A autora pleiteou cobertura para tratamento cirúrgico e sessões de fisioterapia indicados por médico assistente após acidente doméstico. A operadora negou a autorização sob o fundamento de ausência de previsão contratual e de não inclusão dos procedimentos no rol da ANS. A sentença foi mantida em apelação e embargos declaratórios foram rejeitados. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade da negativa e determinou o ressarcimento das despesas, além da indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão:<br>(i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base na ausência de previsão contratual e na taxatividade do rol da ANS;<br>(ii) determinar se é cabível o reexame, em sede de recurso especial, da conclusão do Tribunal de origem quanto à abusividade da negativa de cobertura e à existência de dano moral.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado de forma restritiva para negar tratamentos necessários à saúde do consumidor.<br>4. É abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento essencial prescrito por profissional habilitado, especialmente quando destinado à cura ou reabilitação de enfermidade cuja cobertura foi contratualmente assumida.<br>5. A Corte de origem entendeu que houve prescrição médica justificada, compatibilidade entre o tratamento e a enfermidade coberta, e recusa infundada pela operadora, em momento de fragilidade da paciente, o que configura dano moral indenizável.<br>6. A modificação do entendimento firmado pelo Tribunal de origem demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>7. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ.<br>IV. DISPOSITIVO<br>8. Recurso não conhecido<br>VOTO<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, "a", da Constituição Federal).<br>Entretanto, o recurso não merece conhecimento.<br>No caso, verifica-se que o Tribunal de origem assentou ser razoável a cobertura do tratamento cirúrgico indicado pelo médico que assiste a paciente, nos seguintes termos (e-STJ fls. 389-397):<br>"Desta maneira, ao aplicar o Código de Defesa do Consumidor, com as benesses que lhe são próprias às partes hipossuficientes, deverá ser analisado o contrato de adesão, sob a ótica da boa fé contratual sopesando em favor do aderente, inclusive com a relativização do pacta sunt servanda, impondo ao julgador a interpretação do contrato mais benéfica para o contratante, in casu, a autora da exordial.<br>É sob esse espeque que as partes celebraram contrato de adesão para a cobertura de serviços médicos e de promoção da saúde, na qual a patologia da requerente encontra-se coberta, tendo sido necessário os exames, procedimentos e tratamentos requeridos<br>Repita-se, a contraprestação foi negada com fundamento único de ausência de previsão no Rol de cobertura de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, sob o manto da taxatividade do referido rol, e ainda pela ausência de cobertura contratual para os requerimentos custeados pela consumidora.<br>Ora, é consabido que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017.)<br>Vale dizer, a princípio, cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura. Ademais, no caso em apreço, as sessões de fisioterapias foram indicadas em razão da recuperação da paciente após procedimentos cirúrgicos necessários e custeados após a negativa, razão pela qual requer seu ressarcimento (fls. 39,53-64).<br>(..)<br>Assim, a alegação de que o tratamento e procedimento vindicado não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde listado pela ANS não merece prosperar, já que este aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado. Frise-se, entendimento contrário viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 421 do Código Civil) e coloca a paciente em condição de desvantagem.<br>Isso significa que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Assim, "inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor." (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1699205 / PR, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 19/10/2018).<br>(..)<br>Em arremate, se restou comprovado nos autos a prescrição por médico assistente do tratamento vindicado, na busca da cura da paciente que teve que se submeter a mais de uma cirurgia, portanto não pode ser negada a cobertura sob o enfoque de ausência de previsão contratual e pela alegada taxatividade do rol de cobertura da ANS.<br>Noutro ponto, argui o plano de saúde apelante aduz que a negativa de cobertura não configura ato ilício apto a gerar responsabilidade civil, configurando o dever de reparação dos danos morais.<br>Discordamos.<br>É que o dano extrapatrimonial resta configurado quando a conduta do plano de saúde recorrente imprimi situação de incontestável abalo moral à paciente já debilitada, por negativa indevida da cobertura pleiteada para conferir melhor condição de vida à enferma.<br>(..)<br>Por fim, acerca do quantum indenizatório a título de danos morais, o ponto nodal é arguido pelo plano de saúde, pleiteando a sua exclusão ou redução.<br>De acordo com a melhor doutrina sobre o tema, "em caso de fixação de quantum como reparação de dano moral, a determinação do valor há que se fazer por meio de verba dotada de carga impositiva, em função das possibilidades do lesante e das condições do lesado, e sempre à luz das circunstâncias fáticas, como se vem observando na jurisprudência, a fim de que ganhe efetividade, na prática o caráter inibidor do sancionamento" (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais.  livro eletrônico  4ª ed. São Paulo: Saraiva, 2015).<br>No mesmo sentido se inclina a jurisprudência do Tribunal da Cidadania, para quem "a quantificação do dano extrapatrimonial deve levar em consideração parâmetros como a capacidade econômica dos ofensores, as condições pessoais das vítimas e o caráter pedagógico e sancionatório da indenização" (STJ - AgInt no AREsp 1249098/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 27/06/2018), além da "lesividade da conduta ofensiva, a fim de cumprir dupla finalidade: amenização da dor sofrida pela vítima e punição do causador do dano, evitando-se novas ocorrências." (STJ - AgInt no AREsp 1040692/RJ, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 23/10/2018, DJe 31/10/2018).<br>No caso presente, vê-se que o lesante é empresa reconhecida nacionalmente com grande destaque na área atuante, portanto a condenação fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), privilegia todos os critérios indicados."<br>A pretensão do recurso especial da operadora do plano de saúde é de ver afastada a sua responsabilidade em custear cirurgia reparadora de fratura femural realizada de emergência pela recorrida.<br>Ocorre que, neste ponto, a Corte Estadual, competente para análise do material probatório dos autos, bem como das cláusulas contratuais do plano de saúde, após a devida instrução processual, entendeu que o tratamento indicado ao paciente pelo médico que lhe assiste deve ser coberto pelo plano de saúde, " Vale dizer, a princípio, cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura. Ademais, no caso em apreço, as sessões de fisioterapias foram indicadas em razão da recuperação da paciente após procedimentos cirúrgicos necessários e custeados após a negativa, razão pela qual requer seu ressarcimento (fls. 39,53-64)." (..) " Assim, a alegação de que o tratamento e procedimento vindicado não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde listado pela ANS não merece prosperar, já que este aponta coberturas mínimas como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado. Frise-se, entendimento contrário viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 421 do Código Civil) e coloca a paciente em condição de desvantagem." (e-STJ fls. 389 e 393).<br>Com efeito, a reforma do Acórdão implicaria em análise do conjunto fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de prestação de cobertura médica, tendo em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias do caso concreto, para reconhecimento das garantias de tratamentos a que a recorrida teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>Não por outra razão, a jurisprudência desta Corte tem reiterado que " É inviável rever, na via do recurso especial, conclusões das instâncias de cognição plena que resultam do estrito exame do acervo fático-probatório carreado nos autos e da interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas nº 5 e 7 do STJ)." (REsp n. 2.123.587/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 4/2/2025, DJEN de 19/2/2025.)<br>Ademais, a Súmula 83 desta Corte estabelece que "não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".<br>Na hipótese dos autos, a postura do Tribunal de origem amolda-se às orientações jurisprudenciais desta Corte sobre o tema de fundo ora discutido. É o que se extrai, por exemplo, dos seguintes precedentes:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Inexiste violação ao art. 535, do CPC/73 quando, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi enfrentada pelo Sodalício, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.<br>2. Havendo indicação médica comprovada para a colocação dos stents cardíacos em paciente, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não teria previsão contratual, visto que sendo tal procedimento médico indispensável à manutenção da integridade e à vida do usuário, sua recusa configura conduta abusiva nos termos do CDC.<br>3. Tendo a instância de origem concluído, a partir do exame das provas dos autos, que a recusa de cobertura pelo plano de saúde foi injustificada e ocorrida em momento de grave estado de saúde do beneficiário, a revisão desse entendimento demanda reexame da matéria de fato, incabível no âmbito do recurso especial (Súmula 7/STJ).<br>4. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no REsp n. 1.667.478/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 7/11/2019, DJe de 12/11/2019.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM LOCAL OU COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ARESTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Analisando o acervo fático-probatório e termos do contrato de seguro-saúde, a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais. Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional.<br>2. Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento - o que não seria o caso dos autos. Aplicação da Súmula 83/STJ.<br>3. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)<br>Dessa forma, torna-se irrepreensível a decisão agravada que fez incidir na espécie a Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça em razão da compatibilidade e da sintonia do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte. Nesse sentido: " o  recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça esbarra no óbice da Súmula n. 83 do STJ" (AgInt no AREsp n. 2.020.707/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025).<br>Ante o exposto, nego conhecimento ao Recurso Especial.<br>Majoro o percentual de honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.<br>É o voto.