ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE RARA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMUNOGLOBULINA HUMANA E METOTREXATO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM FAVOR DO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento a apelação e manteve sentença de primeiro grau, a qual determinou o custeio, pela operadora, dos medicamentos "Imunoglobulina humana 10%" e "Metotrexato 2,5mg", prescritos por médico assistente para tratamento de doença autoimune rara (CID M33.2 - Polimiosite). A operadora sustenta a ausência de cobertura contratual e a inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao caso.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou exclusão contratual, especialmente em se tratando de medicamentos indicados para tratamento de doença rara e grave.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O acórdão recorrido, com base na prova dos autos e na prescrição fundamentada do médico assistente, reconhece que os medicamentos prescritos são imprescindíveis ao tratamento da doença e que a negativa de cobertura, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, sobretudo após a edição da Lei nº 14.454/2022.<br>4. A interpretação contratual e a análise da necessidade do tratamento foram realizadas pelas instâncias ordinárias com base no material probatório constante dos autos, de modo que a reforma da decisão implicaria reexame de fatos e cláusulas contratuais, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>5. O acórdão está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia e respaldo técnico.<br>6. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, reforça a obrigatoriedade excepcional de cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS quando atendidos os requisitos legais, o que foi reconhecido pelas instâncias ordinárias no caso concreto.<br>IV. DISPOSITIVO<br>7. Recurso especial não conhecido.

RELATÓRIO<br>Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:<br>PLANO DE SAÚDE. Rol de Procedimentos da ANS. Caráter exemplificativo. Cobertura obrigatória de tratamento prescrito por médico assistente. Princípios da função social do contrato e boa-fé objetiva. Lei nº 9.656/98, com alterações da Lei nº 14.454/2022. Abusividade na negativa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS. Manutenção da sentença por adequação e fundamentação suficiente, conforme artigo 252 do Regimento Interno do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido.<br>Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento.<br>Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE RARA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMUNOGLOBULINA HUMANA E METOTREXATO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM FAVOR DO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento a apelação e manteve sentença de primeiro grau, a qual determinou o custeio, pela operadora, dos medicamentos "Imunoglobulina humana 10%" e "Metotrexato 2,5mg", prescritos por médico assistente para tratamento de doença autoimune rara (CID M33.2 - Polimiosite). A operadora sustenta a ausência de cobertura contratual e a inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao caso.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou exclusão contratual, especialmente em se tratando de medicamentos indicados para tratamento de doença rara e grave.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O acórdão recorrido, com base na prova dos autos e na prescrição fundamentada do médico assistente, reconhece que os medicamentos prescritos são imprescindíveis ao tratamento da doença e que a negativa de cobertura, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, sobretudo após a edição da Lei nº 14.454/2022.<br>4. A interpretação contratual e a análise da necessidade do tratamento foram realizadas pelas instâncias ordinárias com base no material probatório constante dos autos, de modo que a reforma da decisão implicaria reexame de fatos e cláusulas contratuais, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>5. O acórdão está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia e respaldo técnico.<br>6. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, reforça a obrigatoriedade excepcional de cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS quando atendidos os requisitos legais, o que foi reconhecido pelas instâncias ordinárias no caso concreto.<br>IV. DISPOSITIVO<br>7. Recurso especial não conhecido.<br>VOTO<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, a, da Constituição Federal).<br>Entretanto, o recurso não merece ser conhecido.<br>O acórdão recorrido decidiu a controvérsia com análise das provas e interpretação contratual adequadas ao caso concreto. Cito trechos relevantes da referida decisão:<br>"A apelação interposta pela ré não merece prosperar, uma vez que se limita a reiterar os mesmos argumentos já expendidos em sede de contestação, sem trazer novos elementos ou fundamentos capazes de alterar a bem fundamentada sentença de primeiro grau.<br>A decisão recorrida já enfrentou detalhadamente cada uma das questões levantadas, demonstrando a necessidade da cobertura do tratamento requerido pela autora, conforme indicado pelo médico assistente, com respaldo em laudos e relatórios que comprovaram a gravidade da doença e a importância do tratamento prescrito para sua condição.<br>A sentença, assim, está amplamente alicerçada nos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, na Lei nº 9.656/98 e na interpretação sedimentada pela jurisprudência desta Câmara.<br>O argumento da apelante sobre a suposta taxatividade do rol de procedimentos da ANS não encontra respaldo legal e foi, inclusive, recentemente afastado com a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022.<br>Tal mudança normativa, ao dispor que o rol de procedimentos constitui apenas uma referência básica para os planos de saúde, reforça que a negativa de cobertura, baseada exclusivamente na ausência de um procedimento específico no rol, é inadequada.<br>Além disso, o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, estabelece de forma inequívoca que, em caso de prescrição por médico assistente de tratamento fora do rol, a cobertura deve ser autorizada desde que exista comprovação científica da eficácia, como ocorre no presente caso:<br>(..)<br>A apelante não apresentou qualquer contestação técnica ou específica sobre a idoneidade dos laudos apresentados pela autora, tampouco desqualificou o conhecimento técnico dos profissionais que os subscreveram.<br>A questão da taxatividade, portanto, está superada pela legislação e pela jurisprudência predominante, devendo a prescrição médica fundamentada prevalecer sobre as limitações contratuais invocadas pela operadora de saúde.<br>É entendimento consolidado desta Câmara que a escolha do tratamento adequado cabe ao profissional médico responsável, e não à operadora do plano de saúde:<br>(..)<br>A interferência do plano, buscando limitar as opções terapêuticas, contraria o princípio da função social do contrato e a boa-fé objetiva, que visam garantir ao consumidor a segurança e o amparo contratual justamente nos momentos de maior vulnerabilidade em sua saúde.<br>O contrato de plano de saúde, sendo relação regida pelo Código de Defesa do Consumidor, deve ser interpretado de maneira a proporcionar ao consumidor a proteção desejada, inclusive em relação a tratamentos mais modernos, que, mesmo não previstos expressamente no rol da ANS, têm respaldo na ciência médica.<br>Dessa forma, a negativa de cobertura por parte da apelante fere o princípio da integralidade da cobertura contratual e, consequentemente, expõe o consumidor a um risco que o contrato justamente visa mitigar.<br>A sentença acertadamente entendeu que, sendo a doença da autora coberta pelo plano, não compete à operadora definir quais medicamentos, tratamentos ou procedimentos específicos devem ser utilizados, cabendo essa escolha ao médico assistente que conhece as particularidades do caso clínico.<br>A recusa em custear o tratamento prescrito configura uma tentativa de meia-cobertura, prática repudiada pela legislação e pelos tribunais, que têm reiterado a abusividade de cláusulas contratuais que limitam a efetividade do atendimento à saúde do consumidor.<br>Ainda que o artigo 10, I, da Lei nº 9.656/98 exclua a cobertura de tratamentos experimentais, cabe frisar que a utilização off-label de medicamentos como o mencionado pela apelante não pode ser equiparada a um tratamento experimental, pois sua aplicação no caso concreto é embasada em evidências científicas e visa atender uma condição específica da autora.<br>O médico, ao prescrever esse medicamento, faz uso de sua expertise e, portanto, a recusa da apelante em cobrir o tratamento se mostra abusiva e carece de qualquer justificativa plausível.<br>É evidente que a intenção do consumidor ao contratar um plano de saúde é estar protegido nos momentos em que mais necessita de assistência médica.<br>Desse modo, a negativa da apelante, sob o pretexto de restrições contratuais, desvirtua a própria finalidade do contrato e contraria o princípio da boa-fé objetiva que deve reger as relações de consumo.<br>Em linha com o que dispõe a legislação consumerista, cláusulas limitativas que privam o consumidor de coberturas essenciais não possuem validade, principalmente quando a exclusão não é especificada de forma clara e destacada no contrato.<br>Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, ao editar a Súmula 469, estabeleceu que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, reforçando que a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre beneficiar o consumidor, parte hipossuficiente da relação.<br>Outrossim, há muito se reconhece como sendo da natureza do contrato celebrado a prestação de auxílio à vida e à saúde, de modo que os avanços científicos ligados à ciência médica devem ser considerados abarcados pela contratação, conforme o célebre entendimento consignado no julgamento do REsp. nº 668.216/SP, pelo Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito (DJe de 02.04.2007) de que:<br>(..)<br>Diante do exposto, nega-se provimento ao recurso, majorando, somente à apelante, 2% a verba honorária fixada na sentença (art. 85, §11, CPC)."<br>A pretensão do recurso especial da operadora do plano de saúde é de ver afastada a sua responsabilidade de custear o fornecimento dos medicamentos "Imunoglobulina humana 10 % (Endobulin Kiovig 0,1 G/ML (5G) FA 50 ML EV) 18 frascos por mês e Metotrexate 2,5mg, 9cps por semana", prescritos por médico assistente a paciente portadora de doença rara autoimune (CID M33.2 - Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo/ Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo/Dermatopoliomiosite/ Polimiosite).<br>Nesse ponto, a Corte Estadual, competente para análise aprofundada do material probatório dos autos bem como das cláusulas contratuais do plano de saúde, à luz das inovações inseridas pela Lei 14.454/2022 e das teses fixadas nos Eresps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, entendeu que os medicamentos indicados devem ser cobertos pela operadora (fls. 429/438).<br>Com efeito, a reforma do Acórdão implicaria em reanálise do conjunto fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de plano de saúde, tendo em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias do caso concreto para reconhecimento das garantias de tratamentos aos quais a recorrida teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>Além disso, o entendimento das instâncias ordinárias está em consonância com a jurisprudência desta Corte, conforme os seguintes julgados de casos similares:<br>RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA. USO ENDOVENOSO. DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF.<br>1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - imunoglobulina humana, para uso endovenoso - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Doença do Neurônio Motor que acomete o beneficiário.<br>2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar - é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida.<br>3. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes.<br>4. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial evidencia a falta do indispensável prequestionamento. Incidência, por analogia, do disposto na Súmula nº 282/STF.<br>5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.<br>(REsp n. 2.175.022/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025.)<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO.<br>1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".<br>2. No caso concreto, o eg. Tribunal estadual concluiu expressamente que o procedimento médico - "infusão via endovenosa da Imunoglobulina Humana" - para tratamento do menor ora agravado, acometido com "Síndrome de Landau-Kleffner" (epilepsia afasia) -, é imprescindível à manutenção de sua saúde, sendo devida a cobertura pela ora agravante, apesar de o procedimento não constar do rol da ANS.<br>3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional.<br>4. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 2.000.396/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.)<br>Além disso, "as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade" (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).<br>Manifesto meu voto, portanto, pelo não conhecimento do presente recurso especial.<br>Majoro o percentual de honorários sucumbenciais em 2% (dois porcento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.<br>É como voto.