ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.<br>Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PACIENTE IDOSA COM SUSPEITA DE CARCINOMA. ABALO PSICOLÓGICO CONFIGURADO. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO PROVIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão que, ao reformar a sentença, afastou a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura de tratamento prescrito a paciente idosa diagnosticada com nódulo tireoidiano suspeito para carcinoma papilífero.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. A questão em discussão consiste em verificar a ocorrência de abalo psicológico relevante, decorrente da negativa indevida de cobertura de tratamento médico, apto a justificar a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O Tribunal de origem afastou a condenação por danos morais sob o fundamento de que a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual, não havendo prova de constrangimento relevante ou situação de abalo à dignidade da pessoa, limitando-se à discussão contratual.<br>4. A sentença, contudo, consignou que a autora, idosa e em delicado estado de saúde, sofreu significativo abalo psicológico, agravado pela negativa de cobertura de tratamento indicado como curativo e urgente para evitar intervenção cirúrgica de maior risco, o que caracterizou repercussão negativa em seu patrimônio imaterial.<br>5. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de que a recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde enseja danos morais, na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente (AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 29/8/2024).<br>6. Na hipótese, reconhece-se a configuração do dano moral, considerando a situação de vulnerabilidade da paciente e o risco à sua saúde em razão da negativa injustificada de cobertura, sendo devida a manutenção da indenização fixada na sentença de primeiro grau.<br>IV. DISPOSITIVO<br>7. Recurso especial provido para restabelecer a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento da indenização por danos morais, nos termos da sentença.

RELATÓRIO<br>Trata-se de recurso especial interposto por Maria de Lourdes Nascimento, com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, desafiando acórdão assim ementado (fls. 444-458):<br>APELA ÇÃO CÍVEL -CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C. C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -PLANO DE SAÚDE -NEGATIVA DA COBERTURA - TUTELA DEFERIDA - PAR TE AUTORA IDOSA PORTADORA DE NÓDULO TIREOIDEANO COM RESULTADO CITOPATOLÓGICO SUSPEITO PARA CARCINOMA PAPILÍFERO ALEGAÇÃO DEA USEN CIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA A GÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) - ROL DA ANS - NATUREZA JÚRÍDICA - PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO CRITÉRIOS DA SEGUNDA TURMA DO STJ NO RESP Nº 2037616/SP- LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE IRRETROATIVIDADE - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) -MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DO TRA TAMENTO RELA TÓRIO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DE ABLA ÇÃO PERCUTÂNEA GUIADA POR UL TRASSONOGRAFIA (FLS. 43/44) - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA ABUSIVIDADE NA RECUSA MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO DO PLANO AO TRATAMENTO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO SITUAÇÃO NÃO CAUSADORA DO ABALO, VISTO QUE DECORRENTE DE DIVERGÊNCIA NA INTERPRETA ÇÃO CONTRATUAL EMBORA ILEGÍTIMA A RECUSA INICIAL DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE, ESTE AGIU NOS LIMITES DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE ENTENDIA APLICÁVEIS SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA AFASTAR A CONDENA ÇÃ O EM DANOS MORAIS -REDIMENCIONAMENTOD O S Ô N U S SUCUMBENCIAIS - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.<br>O recurso foi admitido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe, que considerou atendidos os requisitos de prequestionamento e a indicação precisa da legislação violada, determinando a remessa dos autos ao Superior Tribunal de Justiça (fls. 486-491).<br>A parte recorrente sustenta que o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento, alegando que houve falha na prestação de serviços por parte do plano de saúde, que resultou em prejuízos à sua saúde. Defende que a negativa de cobertura foi abusiva e causou danos morais, requerendo a reforma da decisão para garantir a indenização por danos morais (fls. 471-481).<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PACIENTE IDOSA COM SUSPEITA DE CARCINOMA. ABALO PSICOLÓGICO CONFIGURADO. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO PROVIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão que, ao reformar a sentença, afastou a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura de tratamento prescrito a paciente idosa diagnosticada com nódulo tireoidiano suspeito para carcinoma papilífero.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. A questão em discussão consiste em verificar a ocorrência de abalo psicológico relevante, decorrente da negativa indevida de cobertura de tratamento médico, apto a justificar a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O Tribunal de origem afastou a condenação por danos morais sob o fundamento de que a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual, não havendo prova de constrangimento relevante ou situação de abalo à dignidade da pessoa, limitando-se à discussão contratual.<br>4. A sentença, contudo, consignou que a autora, idosa e em delicado estado de saúde, sofreu significativo abalo psicológico, agravado pela negativa de cobertura de tratamento indicado como curativo e urgente para evitar intervenção cirúrgica de maior risco, o que caracterizou repercussão negativa em seu patrimônio imaterial.<br>5. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de que a recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde enseja danos morais, na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente (AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 29/8/2024).<br>6. Na hipótese, reconhece-se a configuração do dano moral, considerando a situação de vulnerabilidade da paciente e o risco à sua saúde em razão da negativa injustificada de cobertura, sendo devida a manutenção da indenização fixada na sentença de primeiro grau.<br>IV. DISPOSITIVO<br>7. Recurso especial provido para restabelecer a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento da indenização por danos morais, nos termos da sentença.<br>VOTO<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que deu provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, "a", da Constituição Federal).<br>Saliente-se também que houve indicação expressa das alíneas com base na qual foi interposto, uma vez que sua ausência importaria o seu não conhecimento e a petição está devidamente assinada.<br>No mérito, o recurso merece ser provido.<br>No caso, verifica-se que o Tribunal de origem assentou o direito ao dano moral e material, nos seguintes termos (e-STJ, fls. 437/458, sem grifo no original):<br>No que tange ao dano moral fundamentos do Plano de Saúde recorrente, uma vez que este não restou configurado no caso em comento, tendo em vista que a conduta da HAPVIDA não extrapolou os limites do desrespeito ao contrato, pautando sua recusa, tão somente, em interpretação à cláusula contratual. Filio-me ao entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja o dever de indenizar, razão pela qual, para que fosse cabívela indenização pecuniária, a parte demandante deveria ter comprovado que sofreu um constrangimento relevante, uma situação de abalo à dignidade da pessoa, o que, em verdade, não ocorreu. O simples reconhecimento da conduta ilegítima por parte da operadora não gera, por si só, o dever de indenizar. Repriso, como costumo fazê-lo em casos deste jaez, ante o seu conteúdo elucidativo, a brilhante lição de Sérgio Cavalieri Filho, in verbis:<br>(..)<br>Conforme cediço, não cabe indenização por danos morais simplesmente porque o Plano de Saúde estava a discutir cláusula contratual, ainda quese decida, em provimento jurisdicional derradeiro, pelo equívoco da interpretação e pela consequente condenação da operadora à cobertura do procedimento médico pretendido. Nessa trilha, tem-se que a recusa não incorreu, a meu ver, em ilícito capaz de ensejar reparação por dano moral, pois que não extrapolou os limites de desrespeito ao contrato.<br>(..)<br>Destarte, não havendo que se falar em repercussão negativa no patrimônio imaterial da parte autora, deve ser mantida a sentença também nesse ponto. Ante todo o exposto, conheço do recurso para lhe dar parcial ,a fim de reformar a sentença guerreada para afastar aprovimento condenação da demandada em danos morais.<br>A sentença proferida nos autos condenou o plano de saúde a reparação por danos morais, nos seguintes termos:<br>Em relação aos danos morais, os fatos que embasam o pedido indenizatório em tela tiveram repercussão moralmente danosa à parte requerente, uma vez que o abalo psicológico causado à mesma é inegável, dado, inclusive, o estado psicológico já agravado pela situação clínica da parte demandante, que se trata de uma idosa portadora de nódulo tireoidiano com resultado cito patológico suspeito para carcinoma papilífero.<br>Além disso, do contexto fático probatório, infiro que a negativa da requerida agravou a situação psicológica da requerente, que se viu desamparada pelo seguro de saúde que serve, justamente, para dar tranquilidade nestes momentos afinal se tratava de procedimento com risco de sequela considerável.<br>Quanto ao valor a ser arbitrado a este título, lastreado no caráter punitivo pedagógico e compensatório da indenização, entendo que no caso concreto o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se revela justo e proporcional ao dano sofrido.<br>O entendimento do Superior Tribunal de Justilça sobre o tema é: A recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. (AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.)<br>A autora, beneficiária do plano de saúde Hapvida, foi diagnosticada com nódulo tireoidiano com suspeita de carcinoma papilífero. O tratamento indicado por seu médico foi a ablação percutânea guiada por ultrassonografia, um procedimento de caráter curativo e de urgência, para evitar intervenção cirúrgica. Assim, a sua negativa representou abalo psicológico, uma vez que a demora em custear o tratamento representou risco à vida da parte, ante o seu delicado e grave estado de saúde, como muito bem pontuado pela sentença (fls. 328).<br>Desse modo, verifico que a sentença adotou o mesmo entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça:<br>AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). TAXATIVIDADE MITIGADA.<br>1. Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding.<br>2. No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados.<br>3. Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021.<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.)<br>AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE ESTENOSE AÓRTICA. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). PROCEDIMENTO ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE GRAVE RISCO À SAÚDE OU À VIDA. ENTENDIMENTO CONSENTÂNEO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REVISÃO DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ.<br>1. Controvérsia pertinente à ocorrência de dano moral em virtude da recusa de cobertura de implante de válvula aórtica pelo método transcateter, prescrita como procedimento eletivo.<br>2. O entendimento adotado no acórdão recorrido está em harmonia com a orientação jurisprudencial desta Corte S uperior no sentido de que a recusa de cobertura, quando fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário.<br>3. Na hipótese dos autos, o Tribunal de Justiça fundamentou a inocorrência de dano moral na ausência de risco de agravamento do quadro de saúde do paciente.<br>4. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ).<br>5 . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>(AgInt no REsp n. 1.904.488/PR, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.<br>2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.<br>3. A negativa adminis trativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.<br>4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.<br>5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte.<br>6. Agravo interno no recurso especial não provido.<br>(AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021.)<br>Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso especial, para restabelecer a determinação da sentença de primeiro grau em relação ao ressarcimento da indenização do dano moral.<br>Inverto a sucumbência e condeno a parte ré no pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios do patrono da parte adversa, que ora majoro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.<br>É o voto.