DECISÃO<br>Trata-se de agravo interposto pela Unimed de Jaboticabal - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que não admitiu recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado:<br>Plano de saúde - Ação de reparação por danos materiais - Improcedência - Inconformismo - Acolhimento Em parte - Atendimento médico-hospitalar realizado com profissional e nosocômio (Hospital Sírio- Libanês) não credenciados ao plano de saúde contratado - Ré que demonstrou existirem outros nosocômios onde o mesmo tratamento poderia ter sido realizado, mediante o sistema de intercâmbio entre as cooperativas Unimed, com cobertura do plano de saúde - Inexistência de obrigação legal ou contratual da ré de arcar integralmente com os custos incorridos com o atendimento no Hospital Sírio- Libanês - Responsabilidade da ré que se limita ao montante que teria despendido para a realização dos mesmos procedimentos e tratamentos no hospital por ela indicado (Hospital Dante Pazzanese, em Ribeirão Preto), a ser apurado em cumprimento de sentença - Sentença reformada, para julgar procedente em parte a demanda - Recurso provido em parte, com observação.<br>Embargos de declaração rejeitados (fls. 468/475).<br>Nas razões do especial, alegou a ora agravante, em síntese, dissídio jurisprudencial e violação art. 12, inc. VI, da Lei 9.656/1998, sob o argumento de que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede credenciada somente será admitido nos casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de utilização da estrutura do estabelecimento credenciado e nos limites da tabela do plano de saúde.<br>Assim delimitada a controvérsia, observo que, na origem, cuida-se de ação de reparação de danos materiais ajuizada por Márcia Leme de Moraes Rissato e outro, na condição de viúva e filho de José Donisete Rissato, objetivando compelir a Unimed de Jaboticabal ao reembolso dos valores correspondentes aos procedimentos médico-hospitalares aos quais foi submetido o falecido usuário perante o Hospital Sírio-Libanês em São Paulo/SP, no qual buscou atendimento, a despeito de não integrar a rede credenciada do plano de saúde.<br>Assim delimitada a questão, observo que as instâncias de origem, a partir do detido exame das provas dos autos, insusceptíveis de reapreciação no âmbito do recurso especial (Súmula 7/STJ), delinearam que o falecido usuário do plano de saúde, buscou atendimento no Hospital Sírio-Libanês em São Paulo/SP, não em decorrência de urgência, emergência do tratamento ao qual se submeteu e nem mesmo de falta de estabelecimento credenciado ou de negativa injustificada pela operadora, mas por livre escolha, em razão de sugestão do médico assistente para que fosse atendido no referido hospital, hipótese não prevista no contrato celebrado entre as partes, como ressaltado nas seguintes passagens da sentença (fls. 370-371):<br>In casu, evidente era a gravidade do estado de saúde do de cujus, acometido por linfoma T periférico e problemas cardíacos, conforme demonstrado pelos documentos trazidos aos autos. No entanto, cabia aos requerentes demonstrarem que houve a procura prévia de atendimento pela requerida - prova exclusivamente documental -o que não veio aos autos. Cabia, ainda, a demonstração de impossibilidade de atendimento do paciente por médico constante da rede credenciada, o que não ficou comprovado pelo simples encaminhamento feito de um médico a outro médico. Todas estas questões deveriam ter sido colocadas à análise da requerida por pedido de cobertura anterior ao tratamento, o que não foi feito.<br>Noto que os requerentes sequer se manifestaram sobre a opção de hospital credenciado apontado pela requerida na contestação.<br>Não pode a escolha do médico, e principalmente o nosocômio de internação, ficar a critério do paciente ou mesmo de seus familiares, daí a necessidade de comprovação de recomendação escrita feita por médico ao plano de saúde em data contemporânea aos o e o.<br>fatos e a inexistência dentre os profissionais e estabelecimentos credenciados de opções adequadas ao caso. Sem isso, não se pode imputar ao requerido obrigações não estabelecidas no contrato entabulado.<br>Houvesse negativa ilegal do plano de saúde, nos termos retro, a procedência seria medida correta, mas este não se mostrou o caso.<br>E no voto condutor do acórdão recorrido (fls. 450-453):<br>No caso, os apelantes alegam que buscaram tratamento no Hospital Sírio-Libanês por força de prescrição do médico assistente, credenciado ao plano de saúde contratado, que não teria mencionado a possibilidade de realização do tratamento em outro nosocômio, credenciado.<br>O Hospital Sírio-Libanês se localiza fora da área geográfica de cobertura (fls. 252 e 256v) e não é credenciado ao plano de saúde de que era beneficiário o paciente. Os apelantes conheciam tal informação, destacada no relatório do médico assistente de fls. 67/68.<br>O médico assistente não atestou a impossibilidade de realização do tratamento em questão em outro hospital. Informou que havia médicos com experiência na realização do tratamento proposto nos hospitais mencionados (fls. 67/68).<br>A consulta com o Dr. Roberto Khalil e a internação no Hospital Sírio-Libanês se deram em caráter particular (fls. 74/76), iniciando-se a internação em data, inclusive, anterior à dos relatórios médicos de fls. 67/69 (cf. fls. 71).;<br>O profissional médico tem a prerrogativa de sugerir ou recomendar outro médico ou instituição hospitalar que, em seu entendimento, pode oferecer o melhor tratamento para o caso do paciente, como ocorreu no caso (fls. 67/69). Isso não impõe, contudo, à operadora do plano de saúde, custear integralmente o tratamento realizado com o profissional e/ou no nosocômio recomendados, se estes não pertencem à rede credenciada do plano de saúde contratado, e se não restou comprovado que inexistiam outros prestadores aptos a realizar o tratamento.<br>Como é cediço, planos de saúde existem vários, e de diferentes valores, sendo uma das principais razões dessa diferença a rede credenciada oferecida em cada tipo de plano, inclusive da mesma operadora.<br>A prova produzida demonstra que os apelantes. buscaram tratamento no Hospital Sírio-Libanês (ainda que por força da recomendação do médico cooperado), a despeito "de saberem não ser credenciado ao plano de saúde do paciente, sendo irrelevante que o seja a outros planos de saúde operados pela apelada, ou a outros planos de saúde operados por outras cooperativas Unimed.<br>Ainda que se considerasse haver cadeia de fornecimento ou grupo econômico envolvendo as diversas cooperativas Unimed, e considerando-se, ainda, o conhecido sistema de intercâmbio existente entre elas, isso não implica direito "automático" do consumidor a receber atendimento médico-hospitalar em nosocômio não credenciado ao plano de saúde contratado, ainda que por força de recomendação médica.<br>Não há, nos autos, prova de que os apelantes tenham buscado, junto à apelada, informação quanto a hospitais credenciados nos quais o mesmo tratamento poderia ser realizado, com cobertura do plano de saúde, tendo em vista que os nosocômios mencionados pelo médico assistente, como este mesmo, desde logo, esclareceu, não eram credenciados ao plano contratado.<br>Conforme se extrai do recurso, a prova oral pretendida se limitaria a demonstrar que a família buscou o Hospital Sírio-Libanês por força de recomendação do médico assistente cooperado (o que restou comprovado), mas não que os apelantes teriam buscado, junto à apelada, informações quanto à existência de outros hospitais onde o tratamento poderia ser realizado com cobertura do plano de saúde, tendo em vista que os recomendados não eram cobertos.<br>A apelada, por sua vez, informou que o mesmo tratamento poderia ter sido realizado, por meio do sistema de intercâmbio, no Hospital Dante Pazzanese, na cidade de Ribeirão Preto (fls. 206). Os apelantes não obtiveram essa informação antes porque não a solicitaram à apelada antes de recorrerem ao Hospital Sírio-Libanês, o que não é imputável à apelada, mas aos apelantes. Não houve violação do direito à informação (art. 6o, III, do CDC).<br>Nesse contexto, a apelada não tem obrigação de arcar integralmente com os custos do tratamento realizado no Hospital Sírio-Libanês, não credenciado ao plano de saúde do paciente, o que não configura abusividade, à luz do art. 51, caput, incisos IV e XV, e § 1o, I e II, do CDC, nem viola a Súmula n. 99, deste E. Tribunal de Justiça, como querem os apelantes.<br>Ocorre que, a despeito de entender indevido o reembolso integral das despesas suportadas pela autora da ação, o acórdão recorrido, determinou o ressarcimento nos limites da tabela de procedimentos da Unimed de Londrina, nos seguintes termos (fls. 453-455):<br>Por outro lado, não se pode ignorar que o paciente tinha direito à realização do tratamento, com cobertura integral do plano de saúde, caso realizado em nosocômio- credenciado ao plano de saúde contratado ou em outro de padrão equivalente, por meio do sistema de intercâmbio entre as cooperativas Unimed.<br>Extrai-se dos e-mails de fls. 77/89 que os familiares do paciente e a estipulante do contrato coletivo de que era beneficiário (Usina São Martinho) buscaram uma negociação de valores com o Hospital Sírio-Libanês, e com a apelada, para que assumisse tais custos. Não se extrai, desses documentos, reconhecimento da apelada de que teria obrigação de custear as despesas incorridas junto ao Hospital Sírio-Libanês.<br>Nesse contexto, com o fim de evitar o enriquecimento sem causa de qualquer das partes, vedado no art. 884, do CC, a apelada deve arcar com os custos incorridos junto ao Hospital Sírio-Libanês, na exata medida do que teria pago para a realização dos mesmos procedimentos e tratamentos, por meio do sistema de intercâmbio, no Hospital Dante Pazzanese, situado em Ribeirão Preto.<br>Caberá à apelada comprovar o montante em questão na fase de cumprimento de sentença, sob pena de arcar integralmente com o custo do atendimento médico-hospitalar incorrido no Hospital Sírio-Libanês.<br>(..)<br>Concluindo, reforma-se a sentença, para, julgando procedente em parte a demanda, condenar a apelada a arcar com os custos do atendimento médico- hospitalar a que foi submetido o pai e marido dos apelantes, respectivamente, no Hospital Sírio-Libanês, na exata medida do que a apelada teria pago para a realização dos mesmos procedimentos e tratamentos, por meio do sistema de intercâmbio, no Hospital Dante Pazzanese, situado em Ribeirão Preto.<br>Observa-se que caberá à apelada comprovar tal montante na fase de cumprimento de sentença, sob pena de arcar integralmente com o custo do tratamento no Hospital Sírio-Libanês.<br>Esse entendimento, todavia, contraria a orientação da Segunda Seção do STJ, que, a partir do julgamento dos EARESP 1.459.849/ES, ao interpretar o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consolidou-se no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciadas somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros) e, ainda, presentes tais requisitos, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, como se observa na leitura de sua ementa:<br>EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.<br>(Relator Ministro Marco Aurélio Bellize, DJ 17.12.2020)<br>Considero pertinente transcrever, a propósito, as seguintes passagens do voto condutor desse precedente:<br>Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada, até o limite que arcaria se a cirurgia fosse realizada em hospital credenciado.<br>Consoante acima relatado, a sentença julgou improcedente o pedido da exordial ao argumento de que, não obstante seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso, o autor teria realizado o tratamento com médico e hospital não credenciados pela operadora do plano de saúde, não tendo sido comprovada nenhuma situação de urgência ou emergência, assim como não foi demonstrada a indisponibilidade do tratamento ou falta de capacitação do corpo médico credenciado.<br>Por sua vez, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Espírito Santo deu parcial provimento ao apelo interposto pelo beneficiário a fim de julgar parcialmente procedente o pedido, para determinar a restituição dos valores dispendidos, nos exatos termos da tabela de referência do plano de saúde.<br>O aresto a quo também reconheceu a ausência da comprovação do estado de urgência ou emergência, bem como a falta de demonstração de que a rede credenciada não possuiria estabelecimento e profissionais apropriados.<br>Entretanto, o Tribunal estadual argumentou que a opção de utilizar os serviços de primeira linha deve passar por um juízo de valor daquele que se encontra na situação de enfermidade, tendo em vista que os serviços médicos prestados pelo especialista da escolha do beneficiário não são acessíveis à maior parte da população, o que faz surgir à operadora do plano de saúde o dever de restituição dos valores pagos, porém limitada à tabela de referência por ela utilizada com seus credenciados.<br>Desse modo, nota-se ser incontroverso o fato de que o tratamento não era de urgência ou emergência e a rede credenciada do plano de saúde, ainda que em tese não possuísse o mesmo nível de excelência, era suficiente para tratar o beneficiário.<br>À vista disso, constata-se que o acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, manteve a deliberação unipessoal proferida pelo relator, Min. Marco Buzzi, a qual reformou o acórdão estadual sob o fundamento de que a jurisprudência desta Corte Superior entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede conveniada somente é admitido em casos excepcionais, conforme prevê o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.<br>Por sua vez, os acórdãos paradigmas, proferidos pela Terceira Turma do STJ, entenderam que a exegese do artigo supracitado deve ser extensiva, em homenagem aos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas.<br>(..)<br>Verifica-se, portanto, que os acórdãos paradigmas asseveraram que, se a operadora do plano de saúde é obrigada a reembolsar o Sistema Único de Saúde quando o tratamento de seu beneficiário é realizado na rede pública de saúde (art. 32 da Lei n. 9.656/1998), esse raciocínio também deveria ser aplicado ao caso de reembolso do próprio beneficiário que se utiliza de serviços médico-hospitalares fora da rede credenciada.<br>Os julgados assentaram, também, que a interpretação proposta respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde, pois o custo diz respeito diretamente aos produtos colocados à disposição do paciente, e o interesse do beneficiário, que escolhe o hospital ou o profissional de sua preferência, ainda que não integrante da rede credenciada.<br>Diante disso, os paradigmas entenderam as hipóteses previstas no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 apenas como um rol exemplificativo, a fim de que seja permitido o reembolso ao beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.<br>Entretanto, conforme constante nos votos vencidos proferidos nos acórdãos paradigmas, este signatário pede vênia para discordar do posicionamento da Terceira Turma e acompanhar o entendimento adotado pelo acórdão embargado.<br>Importante deixar assente que o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.<br>A propósito, destaca-se a lição de Arnaldo Rizzardo:<br>Os planos de assistência à saúde "oferecem uma série de serviços às pessoas que aos mesmos aderem, relativamente à assistência médica, hospitalar, ambulatorial e odontológica. Organizam-se através de convênios ou de planos, custeando os atendimentos. Colocam à disposição dos interessados serviços e procedimentos médicos e de outros profissionais ligados à saúde, envolvendo internamentos hospitalares e o fornecimentos de remédios, de modo a objetivar a cura de pacientes"  ..  "as pessoas que se filiam ou se inscrevem nos planos pagam mensalidades constantes durante um certo prazo, passando a usufruir dos benefícios oferecidos  ..  As empresas atendem os usurários, oferecendo-lhes diversos níveis de cobertura e padrões de conforto, através de rede de hospitais credenciados e próprios, médicos e outros profissionais de serviços de centros de diagnósticos" (Planos de Assistência e Seguros de Saúde. Porto Alegre: Livraria do Advogado Editora, 1999, p. 16-17 - sem grifo no original)<br>Dessa forma, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, nenhuma abusividade.<br>Importante consignar que a aplicação da legislação consumerista ao caso impõe que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores (cf. REsp n. 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).<br>Contudo, o princípio da vulnerabilidade objetiva garantir a igualdade material da relação de consumo, o que não significa compactuar com exageros, isto é, cabe ao Poder Judiciário agir cautelosamente para interpretar as cláusulas dos contratos de plano de saúde, notadamente aquelas que estabelecem restrições ao atendimento, a fim de que não se imponha um ônus insuportável às operadoras dos planos, mas também não se descuide da garantia dos direitos do elo frágil da relação.<br>Aliás, o sinalagma da espécie contratual ora em análise está justamente no rol  de diferentes níveis de qualificação  de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do consumidor/contratante, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente.<br>Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.<br>Não obstante, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.<br>O art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 é expresso nesse sentido:<br>Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos in cisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:<br>(..)<br>VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;<br>Constata-se, assim, que a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento.<br>Trata-se, pois, de garantia legal mínima conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no denominado plano-referência, de cobertura básica, de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência.<br>Na hipótese dos autos, contudo, o procedimento cirúrgico realizado pelo autor não se enquadrava nas situações de urgência ou emergência, conforme expressamente reconhecido tanto na sentença quanto no acórdão recorrido, razão pela qual não era caso de se determinar, tal como feito pelo Tribunal de origem, o reembolso das despesas médicas correlatas, por completa ausência de previsão legal e contratual que embasasse esse desembolso pela operadora de saúde.<br>No mesmo sentido, cito as seguintes ementas de acórdãos proferidos em casos mais recentes:<br>PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.<br>REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).<br>2. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem acerca da ausência de previsão contratual da cobrança de coparticipação, da existência de danos morais, bem como acerca da indisponibilidade do tratamento postulado na rede credenciada.<br>3. Analisando a controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).<br>4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).<br>5. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.<br>6. "Obstam o conhecimento do recurso especial a falta de indicação do dispositivo legal considerado violado ou a deficiência de fundamentação que impeça a aferição dos motivos em que se fundaram a irresignação especial, inviabilizando a compreensão da controvérsia (Súmula n. 284 do STF)" (AgInt no REsp n. 2.028.940/PB, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).<br>7. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt nos EDcl no ARESP 2.141.292/PE Quarta Turma, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJ 18.5.2023)<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.<br>OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.<br>1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.<br>2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.<br>3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.<br>4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".<br>5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.<br>6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.<br>7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.<br>(RESP 1.990.471/DF, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrigh i, DJ 14.4.2023)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.<br>2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).<br>3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso.<br>4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no ARESP 1.742.335/SP, Quarta Turma, Relator Ministro Raul Araújo, DJ 22.3.2021)<br>Em face do exposto, conheço do agravo e, com base na Súmula 568/STJ, dou provimento ao recurso especial, para restabelecer a sentença.<br>Intimem-se.<br>EMENTA