DECISÃO<br>Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas a e c, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO assim ementado (fls. 496-498, 559-560):<br>APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. AÇÃO ORDINÁRIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO A.C CAMARGO. ENCAMINHAMENTO POR MÉDICO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DO CONSUMIDOR DISCERNIR QUANTO A EXISTÊNCIA DE OUTROS HOSPITAIS. CIRURGIA DE URGÊNCIA. CÂNCER ABDOMINAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO. DANO MORAL MANTIDO (R$ 12.000,00) RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.<br>1. Preliminar de nulidade de sentença: A produção de prova pericial revela-se inviável diante da morte da paciente, sucedida processualmente por sua filha. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.<br>2. Mérito: Admite-se, excepcionalmente, a contratação de serviços médico-hospitalares não credenciados ao plano contratado, às custas deste, especialmente nos casos em que os profissionais credenciados não estiverem aptos para o tratamento da doença apresentada pelo paciente, ou, ainda, quando tratar-se de situação emergencial ou de urgência.<br>3. É indevida a cláusula que afasta determinado tratamento ou limite número de sessões, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, sobretudo porque coloca o consumidor em situação de desvantagem excessiva, capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico.<br>4. Verifica-se que a própria médica cooperada que acompanhava a paciente enferma, procedeu o encaminhamento da mesma ao hospital A.C Camargo (fl. 91), nosocômio este que faz parte da rede credenciada (comprovante fl. 124). Portanto, sob a ótica da consumidora, então paciente, não haveria como discernir que outros estabelecimentos atenderiam a melhor expectativa para tratamento proposto, quando a própria médica estava indicando aquele hospital, padecendo de prova em contrário a ser produzida pela apelante.<br>5. A existência de laudo médico demonstrando a necessidade de enfrentamento urgente da doença, converge no entendimento de que não era caso de doença eletiva e, portanto, não encontrando nos gastos limitados aos valores praticados pela tabela da Unimed para reembolso.<br>6. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa." (AgRg no AREsp 744.607/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 29/09/2015).<br>7. Em relação a indenização por danos morais, razoável e proporcional a condenação exarada pelo magistrado singular, uma vez que a quantia de R$ 12.000,00 (doze mil reais), atende a finalidade de repreensão do agente a fim de evitar a reiteração do ato ilícito, assim como recompensa a vítima pelo abalo sofrido de modo satisfatório.<br>8. Recurso improvido.<br>Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 560-561).<br>Nas razões do presente apelo especial, a parte recorrente alegou violação do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, dos arts. 46 e 54 do Código de Defesa do Consumidor, dos arts. 421 e 422 do Código Civil e do art. 369 do Código de Processo Civil, além de dissídio jurisprudencial. Sustenta, em síntese, a ocorrência de cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial e a legalidade da negativa de cobertura em hospital de alto custo não credenciado, defendendo que a situação não configurava urgência/emergência e que havia rede credenciada disponível, pugnando pela limitação do reembolso aos valores de tabela e afastamento dos danos morais.<br>Contrarrazões apresentadas às fls. 570-571.<br>Sobreveio o juízo de admissibilidade positivo na instância de origem, determinando a remessa dos autos a esta Corte Superior.<br>É, no essencial, o relatório.<br>O recurso especial tem origem em ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais, proposta por beneficiária de plano de saúde para obter autorização e custeio de cirurgia oncológica no Hospital A.C. Camargo, em São Paulo, com equipe indicada por médica cooperada, além de reembolso de despesas de deslocamento, estadia e alimentação, e compensação por danos morais.<br>A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos.<br>A apelação da operadora foi desprovida por maioria, mantendo-se a condenação, com fundamentos centrados na urgência do caso, na indicação por médica credenciada e na cobertura contratual.<br>A parte recorrente, no apelo especial, invoca violação e dissídio jurisprudencial quanto ao art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, aos arts. 46 e 54 do Código de Defesa do Consumidor, aos arts. 421 e 422 do Código Civil e ao art. 369 do Código de Processo Civil, buscando reforma para afastar o custeio integral fora da rede, limitar eventual reembolso à tabela do plano, reconhecer a validade das cláusulas limitativas e o indeferimento da prova pericial como cerceamento de defesa (fls. 561-573).<br>Sem razão, contudo.<br>No tocante à alegação de ofensa ao art. 369 do Código de Processo Civil, o acórdão recorrido destacou que a produção de prova pericial revelava-se inviável e desnecessária diante dos elementos constantes dos autos, notadamente os laudos médicos que atestavam a urgência e a necessidade do tratamento específico. Extrai-se do acórdão recorrido que o magistrado é o destinatário da prova, cabendo-lhe indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.<br>Nesse cenário, a decisão da Corte de origem encontra-se em perfeita sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção da prova solicitada pela parte, quando devidamente fundamentado e demonstrado pelas instâncias de origem que o feito se encontrava suficientemente instruído, afirmando-se, assim, a presença de dados bastantes à formação do seu convencimento.<br>A propósito:<br>DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA.<br>1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.<br>2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado.<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais.<br>4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada.<br>5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento.<br>6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento.<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 1.904.866/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ANÁLISE DE MATÉRIA CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENCIA. DESNECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Agravo interno contra decisão da Presidência que negou provimento ao agravo em recurso especial.<br>2. Não se admite apreciação, nesta instância excepcional, de matéria constitucional, ainda que seja a título de prequestionamento objetivando a interposição de recurso extraordinário.<br>3. "Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova testemunhal. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias" (AgInt no AREsp 1.930.807/SP, Relator MINISTRO RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 15/12/2021).<br>4. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido quanto à desnecessidade de prova pericial demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.<br>5. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.890.677/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025, DJEN de 3/11/2025.)<br>Incide, portanto, o teor da Súmula n. 83/STJ, aplicável tanto aos recursos interpostos pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional.<br>Ademais, infirmar o entendimento alcançado pelo acórdão recorrido com base nos elementos de convicção juntados aos autos, a fim de se concluir pela imprescindibilidade da complementação ou da produção de nova prova pericial, tal como busca a insurgente, esbarraria no enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.<br>Outrossim, quanto aos demais dispositivos tido por violados e com interpretação divergente, incide o mesmo óbice da Súmula n. 83 do STJ, uma vez que a decisão recorrida se encontra alinhada com o entendimento desta Corte, o qual perfilha a orientação de que o reembolso integral é admitido, em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada e que, em casos de urgência ou ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede, inclusive com honorários médicos.<br>Nesse sentido:<br>DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CONVENIADA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que deu provimento à apelação para reconhecer a obrigação da operadora de custear integralmente tratamento médico realizado por equipe não credenciada, bem como para manter a condenação por danos morais e a aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial. A ação de origem foi proposta por criança portadora de síndrome da hipoplasia do coração esquerdo, pleiteando custeio de tratamento cirúrgico em hospital credenciado com equipe não conveniada e indenização por danos morais.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas com equipe médica não credenciada, diante da ausência de profissional habilitado na rede do plano; (ii) verificar se é devida a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura; e (iii) examinar a legalidade da multa aplicada por descumprimento de ordem judicial.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O reembolso integral é cabível quando demonstrada a inexistência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário, sendo inviável impor-lhe restrições contratuais nessas hipóteses excepcionais.<br>4. A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência ou ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede, inclusive com honorários médicos.<br>5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência gera abalo emocional relevante e configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero inadimplemento contratual.<br>6. A aplicação de multa por descumprimento de ordem judicial é válida quando demonstrado o reiterado descaso da operadora com decisões liminares, sendo legítima a majoração do valor quando o montante fixado inicialmente se mostra ineficaz para compelir o cumprimento da obrigação.<br>7. A majoração dos honorários de sucumbência no recurso especial é devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando o recurso é integralmente desprovido.<br>IV. DISPOSITIVO<br>8. Recurso desprovido.<br>(REsp n. 2.208.613/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.)<br>DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA.<br>1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.<br>2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado.<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais.<br>4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada.<br>5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento.<br>6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento.<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 1.904.866/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.).<br>No caso em apreço, o Tribunal de origem consignou expressamente que a própria médica cooperada encaminhou a paciente ao hospital em questão, reconhecendo a urgência do tratamento oncológico e a necessidade de intervenção em centro especializado, configurando a excepcionalidade que justifica o custeio integral.<br>Por conseguinte, a revisão das conclusões às quais chegou o Tribunal de origem (sobre a existência de alternativas menores onerosas e a caracterização da urgência) esbarra no óbice da Súmula n. 7/STJ, pois a alteração do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência vedada em sede de recurso especial.<br>Confira-se:<br>DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve a condenação para custeio integral de tratamento médico em hospital não credenciado, considerando a gravidade do quadro clínico do paciente e a ausência de alternativa eficaz na rede conveniada.<br>2. O recorrido, portador de câncer com metástase óssea comprometedora gravíssima, buscou autorização para tratamento no Hospital Sírio Libanês, alegando a necessidade de técnicas avançadas não disponíveis na rede credenciada local. A operadora indicou alternativa credenciada e questionou a ausência de requerimento administrativo prévio.<br>3. As instâncias ordinárias reconheceram a urgência e emergência do caso, a inviabilidade de tratamento adequado na rede credenciada e aplicaram a Teoria da Aparência para considerar o hospital como parte do conglomerado Unimed.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento em hospital não credenciado, diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa eficaz na rede conveniada; e (ii) saber se a aplicação da Teoria da Aparência e a flexibilização da taxatividade do rol da ANS são cabíveis no caso concreto.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>5. A jurisprudência do STJ admite a flexibilização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos técnicos de renome.<br>6. As instâncias ordinárias constataram, com base nos laudos médicos, que o tratamento no Hospital Sírio Libanês era indispensável e que não havia comprovação de alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando-se nos critérios de mitigação da taxatividade do rol da ANS.<br>7. A aplicação da Teoria da Aparência foi fundamentada na apresentação do Sistema Unimed como um conglomerado, o que atraiu a responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento no hospital indicado.<br>8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>9. A ausência de requerimento administrativo prévio foi justificada pela urgência da situação e pela alegada recusa extraoficial, fatos que não podem ser reexaminados em recurso especial.<br>IV. DISPOSITIVO<br>Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.<br>(REsp n. 2.159.079/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial.<br>Majoro os honorários advocatícios e m favor da parte recorrida para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.<br>Publique-se. Intimem-se.<br> EMENTA