DECISÃO<br>Trata-se de agravo interposto por Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (CAPESESP) contra decisão que não admitiu recurso especial manejado, com base na alínea "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fl. 352):<br>APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER (TAVI). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE EVIDENCIADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES NO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MEDIDA IMPOSITIVA. DESPROVIMENTO. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente, no sentido de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta, da operadora de plano de saúde, a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. Recurso Desprovido.<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, 4º, III, da Lei 9.961/2000, e 188 do Código Civil.<br>Sustenta que, à época dos fatos (janeiro de 2021), o procedimento TAVI não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, editado pela RN 428/2017, razão pela qual a negativa de cobertura configurou exercício regular de direito, em consonância com o art. 188 do Código Civil (fls. 370-375).<br>Aduz que a decisão contrariou a competência legal da ANS para definir a amplitude das coberturas obrigatórias (arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, e 4º, III, da Lei 9.961/2000), bem como o regulamento contratual que exclui procedimentos não previstos no rol vigente à época (fls. 373-374).<br>Defende, ainda, divergência jurisprudencial com o REsp 1.733.013/PR (Quarta Turma), no qual se teria firmado a taxatividade do rol e a legitimidade da negativa de custeio de procedimento não constante da lista da ANS, além de invocar a tese firmada no EREsp 1.886.929/SP, quanto à "taxatividade, em regra", do rol (fls. 375-381).<br>Contrarrazões às fls. 390-399, na qual a parte recorrida alega que a revisão pretendida demanda reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ); aponta ausência de afronta às leis federais e sustenta abusividade da negativa de cobertura diante da indicação médica e do caráter exemplificativo do rol da ANS; afirma que a recusa indevida gera dano moral e requer majoração de honorários (fls. 392-399).<br>A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo.<br>Decorreu o prazo sem apresentação de impugnação (fl. 418).<br>Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial.<br>Originariamente, José Joácio de Araújo Morais requereu tutela de urgência satisfativa antecedente, narrando internação em UTI por estenose aórtica grave, com risco de morte súbita, e prescrição médica do implante de bioprótese aórtica por cateter (TAVI), como única opção terapêutica indicada, diante de comorbidades e idade avançada; postulou determinação para que a CAPESESP autorizasse e custeasse o procedimento e materiais correlatos (fls. 6-16).<br>O Juízo de origem confirmou a tutela e julgou procedente o pedido para compelir a operadora a autorizar e custear o implante de válvula aórtica por cateter (TAVI), com fornecimento dos materiais, sem ônus ao autor, sob pena de multa diária, reconhecendo que, embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), subsiste a incidência dos princípios contratuais e da boa-fé, e que o rol da ANS não é taxativo (fls. 275-279).<br>O Tribunal de origem negou provimento à apelação da operadora, reafirmando que: a indicação médica do TAVI, em caráter de urgência, deve ser observada; o rol da ANS não é taxativo; e, ademais, o procedimento foi incluído pela ANS em 1/4/2021, antes da distribuição da demanda; citou precedentes do STJ quanto à interpretação do rol como exemplificativo e quanto à abusividade da negativa de cobertura, mantendo a sentença e majorando honorários (fls. 353-357).<br>Primeiramente, destaco que a presente ação foi ajuizada antes da entrada em vigor da Lei 14.454 de 21.9.2022, razão pela qual devem ser seguidos os parâmetros objetivos fixados nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (DJe de 3/8/2022), que possibilitaram a mitigação da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Rol da ANS). A propósito:<br>Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>O procedimento médico pretendido no caso concreto (Troca Valvar Aórtica Percutânea - TAVI), contudo, foi inserido no Rol da ANS (RN 465/2021), e se adequa ao tratamento da enfermidade que acomete a parte recorrida (Estenose Aórtica Grave), superando a argumentação exposta no recurso acerca da taxatividade e/ou necessidade de previsão na referida lista de procedimentos e eventos.<br>Ressalto, igualmente, que para ser inserido no Rol, o tratamento necessita passar por um procedimento analítico (Métodos Gerais de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), em que primeiro há uma análise de elegibilidade cuidadosa da proposta de atualização do Rol (PAR) e, posteriormente, um exame técnico das propostas elegíveis. (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Metodos_gerais_de_atualizacao_do_rol_de_procedimentos_e_eventos_em_saude_vs3.pdf)<br>Nesse exame técnico, é produzido um relatório de análise crítica que, em suma, realiza uma "(..) avaliação crítica do dossiê apresentado pelo proponente e uma consolidação das informações sobre a eficácia, a efetividade, a segurança, a custo-efetividade e o impacto orçamentário da PAR (..)".<br>Especificamente, são analisadas questões, entre outras, como a condição de saúde, verificando:<br>(..) aspectos clínicos e epidemiológicos da condição de saúde, tais como prevalência, incidência, mortalidade, morbidade, qualidade de vida, carga da doença, história natural da condição de saúde, os mecanismos causadores da doença, os fatores de risco, o diagnóstico, os sinais e sintomas e a evolução da doença, dentre outras questões. Adicionalmente, é descrito o tratamento recomendado para a condição de saúde, citando, por exemplo, diretrizes clínicas nacionais e internacionais existentes.<br>Além do mais, a averiguação minuciosa para inserção de tratamentos no Rol da ANS conta com o auxílio de agências de avaliação técnica em saúde de âmbito nacional e/ou internacional, que podem fornecer relatórios auxiliares para fundamentação das propostas inclusivas. Nesse diapasão:<br>Os relatórios de agências de ATS nacional, como a CONITEC e outras agências internacionais relevantes para a tecnologia analisada, podem servir como auxílio à fundamentação das PAR. No entanto, o proponente deve estar ciente que o contexto de utilização da tecnologia em proposição no processo de atualização do Rol é o da saúde suplementar brasileira. Por conseguinte, nem sempre é possível extrapolar para este cenário as recomendações elaboradas por entidades internacionais e para outros sistemas de saúde, cujas peculiaridades devem sempre ser consideradas no processo de tomada de decisão. Os critérios considerados para incorporação de tecnologias em um sistema de saúde são distintos dos demais.<br>Assim, torna-se evidente que, para adentrar no Rol da ANS, o tratamento necessariamente deve preencher critérios rígidos que se assemelham aos pressupostos objetivos elencados na jurisprudência desta Corte Superior para a mitigação da taxatividade.<br>Portanto, mesmo que o procedimento médico (TAVI), ao tempo do ajuizamento do feito, não constasse do Rol da ANS, a superveniência de sua entrada na lista demonstra, cabalmente, que ele constituía uma hipótese mitigadora da taxatividade.<br>Nesse contexto, já foi decidido:<br>RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ANS. ROL TAXATIVO. COBERTURA DE MEDICAMENTO. DERMATITE ATÓPICA. USO AMBULATORIAL. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 2. Na hipótese, registra-se que o medicamento Dupixent (Dupilumabe) prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde. 3. A inclusão superveniente do medicamento no Rol da ANS denota a existência de comprovação científica da eficácia do medicamento. 4. Recurso especial não provido." (REsp n. 2.185.510/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização". Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.)<br>Em face do exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial, e lhe negar provimento.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita.<br>Intimem-se.<br>EMENTA