DECISÃO<br>Examina-se agravo em recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional..<br>Agravo em recurso especial interposto em: 10/9/2025.<br>Concluso ao gabinete em: 16/12/2025.<br>Ação: de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, ajuizada por CHRISTIAN ALEXSANDRO DE OLIVEIRA, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual requer o custeio imediato e integral de internação e tratamento de dependência química em clínica não credenciada, até alta médica, com compensação por danos morais.<br>Sentença: julgou parcialmente procedentes os pedidos, para: i) determinar que a requerida custeie, de forma integral, todo o tratamento do autor, até alta médica, na Clínica Granjimmy Centro de Tratamento; ii) condenar a requerida ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).<br>Acórdão: deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos da seguinte ementa:<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO .<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Recurso de Apelação Cível interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de sentença que julgou parcialmente procedente pedido de custeio integral de internação do Autor em clínica não credenciada para tratamento de dependência química em caráter de urgência, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) do valor da condenação.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade de custeio do tratamento em clínica não credenciada, diante da ausência de unidades disponíveis na rede referenciada e da urgência; (ii) determinar a ocorrência de dano moral indenizável em razão da suposta negativa de cobertura.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A recusa tácita da Operadora, ao não viabilizar atendimento em tempo oportuno e limitar-se a indicar unidades em outros Estados da federação, caracteriza pretensão resistida, e legitima a Ação Judicial.<br>4. A situação do paciente, diagnosticado com transtornos graves relacionados ao uso de álcool e em risco iminente de morte demanda internação urgente, o que justifica a escolha de unidade não credenciada com disponibilidade imediata.<br>5. A relação entre beneficiário e Operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação impõe interpretação mais favorável ao consumidor nas cláusulas contratuais.<br>6. A cláusula que limita o reembolso em situações de emergência a clínicas credenciadas é abusiva quando a rede não dispõe de estrutura adequada e tempestiva para o atendimento necessário.<br>7. A jurisprudência reconhece que a Operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando não comprova a existência de alternativa viável na rede no tempo e local compatíveis com a urgência.<br>8. Não se configura dano moral quando ausente prova de abalo anormal aos direitos da personalidade, inexistindo omissão dolosa, negativa expressa ou conduta abusiva por parte da Operadora.<br>IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido.<br>Tese de julgamento: "1. A Operadora de plano de saúde deve custear integralmente internação em clínica não credenciada quando comprovada urgência médica e ausência de estabelecimento disponível na rede credenciada. 2. A cláusula contratual que restringe o reembolso em situações de urgência é abusiva quando inviabiliza o acesso imediato ao tratamento necessário. 3. A negativa tácita de cobertura não configura, por si só, dano moral, exigindo-se prova de sofrimento psíquico anormal ou conduta abusiva por parte da Operadora." (e-STJ fls. 475-477)<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, e 12, VI, da Lei 9.656/98, bem como dissídio jurisprudencial. Afirma que o custeio de tratamento fora da rede credenciada, em hipóteses de urgência, deve observar limites contratuais e a relação de preços praticados pela operadora. Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que o acórdão manteve condenação sem apreciar o pedido subsidiário de limitação do reembolso aos valores de tabela. Aduz que a manutenção de custeio integral e ilimitado gera desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e contraria a interpretação consolidada desta Corte quanto às regras de reembolso.<br>RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.<br>- Do reembolso integral. Súmula 568/STJ<br>O acórdão recorrido assentou-se na obrigação de custeio integral da despesa com o tratamento realizado fora da rede credenciada ante a falta de oferta de clínica qualificada credenciada, apto a ofertar o tratamento dentro da rede conveniada.<br>A Segunda Seção decidiu que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas entendem que "o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020).<br>Sucede, no entanto, que a Terceira Turma, recentemente, fez a distinção da hipótese tratada na referida orientação jurisprudencial com as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este; vejamos:<br>RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.<br>2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.<br>3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.<br>4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).<br>5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.<br>6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.<br>7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.<br>8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.<br>9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)<br>Tem-se que a hipótese dos autos não se refere a pedido de custeio de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha do beneficiário, no qual não se teria direito ao reembolso. Como restou delineado no acórdão recorrido, "a Unimed Cuiabá limitou-se a informar a falta de unidades credenciadas no Estado de Mato Grosso, indicou como alternativas clínicas localizadas em outras unidades da federação, sem disponibilizar qualquer solução efetiva, concreta e tempestiva à situação emergencial vivenciada pelo consumidor" e "o próprio agravamento da condição de saúde do Autor, aliado à inércia da Operadora e à inexistência de estabelecimentos credenciados disponíveis em Cuiabá, impuseram à família a busca por atendimento particular como única forma de garantir a continuidade da vida e a integridade física e psíquica do paciente" (fl. 447, e-STJ).<br>Ressalte-se que a inversão da conclusão da Corte de origem a respeito da inexistência de oferta, dentro da rede credenciada, de profissionais ou clínicas aptos a realizar o tratamento prescrito, demanda o reexame de provas, medida incabível na estreita via do recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.<br>Assim, o reembolso perquirido, no caso, tem, portanto, a natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde, portanto. Não é outro o entendimento da Quarta Turma deste Sodalício, como se vê dos seguintes julgados:<br>PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).<br>2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."<br>3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.<br>4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).<br>5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).<br>6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022.<br>7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).<br>8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada.<br>9. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.)<br>PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE<br>FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.<br>1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das<br>despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).<br>2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.<br>3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.<br>4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.<br>5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões.<br>6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021.)<br>Assim, o acórdão deve ser mantido, nos termos da Súmula 568/STJ.<br>Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados anteriormente.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO.<br>1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.<br>2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.<br>3. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.<br>4. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e desprovido.