DECISÃO<br>Examina-se agravo em recurso especial interposto por UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional..<br>Agravo em recurso especial interposto em: 1º/10/2025.<br>Concluso ao gabinete em: 10/12/2025.<br>Ação: de reembolso de exame médico de painel somático molecular c/c compensação por danos morais ajuizada por Gisélia Nogueira Paixão Dias em face da agravante, na qual requer o reembolso do exame MAMMAPRINT e a compensação por danos morais.<br>Sentença: julgou parcialmente procedentes os pedidos, para: i) condenar a requerida ao reembolso de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); ii) condenar a requerida ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de compensação por danos morais.<br>Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela agravante, nos termos da seguinte ementa (e-STJ fls. 549-550):<br>DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E REEMBOLSO DE EXAME GENÉTICO (MAMMAPRINT) PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de indenização por danos materiais (reembolso de exame médico de painel somático molecular) e danos morais. A beneficiária, portadora de Carcinoma Ductal de Mama, Triplo Negativo, com diagnóstico em 05/05/2022 e posteriores recidivas, teve a cobertura de exame genético (MAMMAPRINT), prescrito por seu médico oncologista, negada pela apelante sob o fundamento de não inclusão no rol da ANS. A beneficiária arcou com os custos e solicitou reembolso, também negado. A sentença condenou a operadora ao reembolso de R$ 15.000,00 e ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir e reembolsar exame genético não expressamente incluído no rol da ANS para tratamento de doença grave; e (ii) saber se a negativa de cobertura e reembolso de exame médico necessário ao tratamento de câncer enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4. O rol de procedimentos e eventos da ANS, embora taxativo em regra, admite flexibilização em hipóteses excepcionais, conforme entendimento do STJ e Lei nº 14.454/2022. 5. A necessidade do exame genético para direcionamento terapêutico, em caso de câncer agressivo com recidiva, foi devidamente comprovada por prescrição médica. A paciente não possui expertise para avaliar a essencialidade do exame no momento da solicitação. 6. A operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta médica, que determina o tratamento necessário à preservação da vida e saúde do beneficiário. 7. A recusa indevida ou injustificada de cobertura ou reembolso de tratamento médico, especialmente em casos de doenças graves como o câncer, configura dano moral, conforme Súmula nº 15 do TJGO. 8. O valor arbitrado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como os caracteres compensatórios e pedagógicos da medida, estando em consonância com a Súmula nº 32 do TJGO. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido.<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 10, § 4º, e 12, VI, ambos da Lei 9.656/98, 4º, II e III, da Lei 9.961/2000, e 2º da RN 465/2021 da ANS, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta que a amplitude da cobertura dos planos é definida pela ANS e que o rol tem natureza, em regra, taxativa, vedando a imposição de custeio de procedimentos não previstos. Aduz que o reembolso é devido, exclusivamente, nas hipóteses legais e que a condenação contrariou os parâmetros normativos. Argumenta que a negativa de cobertura configurou exercício regular de direito, afastando a compensação por danos morais. Assevera a necessidade de uniformização da interpretação sobre a taxatividade do rol da ANS, com reforma do acórdão.<br>RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.<br>- Do reexame de fatos e provas<br>O TJ/GO, ao analisar o recurso interposto pela agravante, concluiu o seguinte (e-STJ fls. 540-546):<br>O cerne da controvérsia reside em se estabelecer se há cobertura para o tratamento que a recorrente se submeteu e se o plano de saúde pode ser compelido a reembolsá-la, em face do rol de procedimentos previsto na ANS, bem como se há dano moral a ser indenizado.<br>Restou demonstrada a negativa de reembolso do procedimento através da documentação anexada à exordial (mov. 01, doc. 15), sob a argumentação de que o procedimento estaria em desacordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos (RN nº 465).<br>Logo, a alegação de ausência de prévia solicitação e negativa de custeio do exame é contraditada pela própria negativa da apelante de reembolso, administrativa e judicialmente, fundada na ausência de cobertura em razão do rol da ANS, o que torna prejudicada essa discussão, porquanto inequívoca a resistência do plano de saúde.<br>Outrossim, razão não assiste à operadora de plano de saúde, uma vez que restou constatada a necessidade do exame realizado pela apelada e consequentemente a possibilidade de seu reembolso.<br> .. .<br>Posteriormente, a 2ª Seção do STJ, no julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, estabeleceu que o rol é taxativo, em regra, estabelecendo hipóteses excepcionais, sendo ainda editada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, flexibilizando ainda mais, o referido rol.<br>No caso, restou devidamente comprovado que a recorrida é portadora de Carcinoma Ductal de Mama, Triplo Negativo, diagnosticado em 05/05/2022, conforme atestam os relatórios médicos (mov. 01, docs. 10 a 13) e que apesar dos diversos tratamentos realizados (quimioterapia, imunoterapia, cirurgia), o tumor apresentou comportamento agressivo e resistente, com recidivas, conforme documentação médica.<br>O exame MAMMAPRINT foi prescrito pelo médico oncologista da recorrida, Dr. Luis Onofre R. de Carvalho, CRM GO nº 7634, no dia 20 de março de 2024 (mov. 01, doc. 11).<br>Por mais que a apelante se esforce em alegar a ausência de cobertura para a realização do exame ou ausência de urgência ou emergência, é sabido que os contratos de plano de saúde encontram-se sujeitos à regulação pela ANS, que não exclui a obrigatoriedade da prestação de assistência, em tal modalidade, nos casos em que se afigure necessária à preservação da vida e saúde do usuário.<br> .. .<br>Mesmo que a recorrente alegue que o exame não era necessário no momento em que fora requerido pelo médico, diante da conclusão do laudo acima transcrito, vê-se que era indicado e que "traria informações importantes na personalização do tratamento, apenas no período adjuvante".<br>Outrossim, a negativa de reembolso pela operadora de saúde não se embasou na desnecessidade do exame, mas sim em sua não inclusão do rol da ANS o que deslegitima essa argumentação.<br>Além disso, importante ressaltar que caberá ao médico assistente, nesse caso o oncologista que acompanhava o histórico médico da paciente desde a descoberta do câncer, determinar a linha de tratamento e procedimentos necessários ao caso.<br> .. .<br>Vale ressaltar que o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas sim pelos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento.<br>Uma vez que a cobertura era obrigatória, quando indispensável a manutenção da saúde e da vida da apelada, e tendo a usuária que realizar por conta própria o seu custeio, a pretensão de reembolso dos valores pagos, devidamente comprovados nos documentos que instruem a petição inicial, merece ser acolhida (mov. 01, doc. 17 e 18).<br>Assim, não há como acolher, portanto, as pretensões recursais, fundadas na sua interpretação da Lei nº 9.656/98, da RN nº 465 de 2021.<br>No que se refere à reparação por danos morais, tem-se que os pressupostos formadores da responsabilidade objetiva são o ato ilícito, o dano e o nexo de causalidade que os une.<br>No caso, o ato ilícito cometido pela recorrente, consiste na imposição de uma desvantagem exagerada à consumidora (negativa de reembolso por suposta ausência de cobertura) e o dano consiste em privação da cobertura a apelada, que se encontrava em estado de hipervulnerabilidade (recidia de câncer de mama), sendo forçada a, além da doença, suportar negativa injusta de exame necessário à sua situação, o que não é apenas mero aborrecimento, mas profunda contrariedade.<br>Desse modo, alterar o decidido no acórdão impugnado exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>- Da divergência jurisprudencial<br>Além disso, a incidência da Súmula 7 desta Corte acerca do tema que se supõe divergente impede o conhecimento da insurgência veiculada pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição da República. Isso porque, a demonstração da divergência não pode estar fundamentada em questões de fato, mas apenas na interpretação do dispositivo legal. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.974.371/RJ, Terceira Turma, DJe de 22/11/2023 e REsp n. 1.907.171/RJ, Quarta Turma, DJe de 11/1/2024.<br>Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III, do CPC, NÃO CONHEÇO do recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados anteriormente, observada eventual gratuidade de justiça deferida.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE EXAME MÉDICO DE PAINEL SOMÁTICO MOLECULAR C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. DISSÍDIO PREJUDICADO.<br>1. Ação de reembolso de exame médico de painel somático molecular c/c compensação por danos morais.<br>2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.<br>3. A incidência da Súmula 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte.<br>4. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.