DECISÃO<br>Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.<br>O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS, assim resumido:<br>DIREITO PRIVADO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos de cobertura de despesas com procedimento cirúrgico ("embolização fístula medular"), ressarcimento de consulta eletiva e indenização por danos morais, em ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra a operadora. A apelante (operadora) contesta a cobertura e a indenização por danos morais. A apelante (beneficiária) busca a majoração do quantum indenizatório.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. As questões em discussão são: (i) a obrigação da operadora de custear o procedimento cirúrgico realizado fora da área de abrangência geográfica do contrato, diante da impossibilidade de encontrar profissional na região; (ii) o direito ao ressarcimento da consulta eletiva; (iii) a ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo CDC, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais que limitem o acesso a procedimentos médicos necessários à saúde do consumidor, especialmente quando o procedimento consta do rol da ANS e a operadora não indica prestador na área de cobertura. A negativa de cobertura não se justifica pela localização do prestador, considerando que o plano não indicou profissional na região de cobertura contratual.<br>4. O ressarcimento da consulta eletiva não foi questionado em primeira instância, sendo a discussão sobre este tema incabível em sede de apelação.<br>5. A negativa de cobertura, apesar de ter gerado angústia e frustração, não configurou dano moral passível de indenização, considerando a ausência de comprovação de abalo emocional relevante e má-fé da operadora. A negativa baseou-se em interpretação contratual, embora equivocada.<br>IV. DISPOSITIVO E TESE<br>6. Recurso da operadora parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais. Recurso da beneficiária prejudicado. Distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais (50% para cada parte), considerando a beneficiária da justiça gratuita.<br>"1. A negativa de cobertura de procedimento médico previsto no rol da ANS não se justifica pela ausência de prestador na área de abrangência contratual, se a operadora não indicar alternativa. 2. A recusa de cobertura baseada em interpretação contratual, sem demonstração de má-fé, não configura dano moral."<br>Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90 (CDC), art. 487, I, CPC; art. 405, CC; art. 85, §2º, CPC; art. 98, §3º, CPC; Lei nº 9.656/98.<br>Jurisprudências relevantes citadas: Súmula 608 do STJ; STJ, REsp n. 2.019.618/SP; TJGO, Apelação Cível 0362599- 60.2016.8.09.0018.<br>Quanto à controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz contrariedade ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne à inexistência de direito ao reembolso integral de despesas realizadas fora da rede e da área de abrangência, por ausência de urgência/emergência e de impossibilidade de utilização da rede credenciada, afirmando que havia outros médicos aptos e que inexiste solicitação/autorização prévia. Argumenta que:<br>Ou seja, a discussão fomentada é puramente jurídica e pode ser traduzida da seguinte forma:<br>  Legalidade da negativa de reembolso - arts. 12, da Lei Federa nº 9.656/98.<br>Dessa forma, não se está diante de pedido de reexame de fatos e provas, mas sim se restringe às consequências da aplicação do direito.<br>  <br>O custeio/reembolso dos gastos com procedimentos não cobertos torna-se indevido, na exata dicção do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, uma vez que, para que o Recorrido tivesse direito ao custeio / reembolso, deveria restar configurada a cobertura contratual, bem como a situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização de serviços próprios, o que, in casu, não ocorreu, visto que o tratamento realizado não possui cobertura pelo plano de saúde.<br>  <br>Consoante já explanado, NÃO HOUVE A NEGATIVA DO PROCEDIMENTO E DA CONSULTA. NÃO HOUVE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO para a realização da consulta ELETIVA fora da área de abrangência do contrato firmado com a recorrente. (fl. 688)<br>  <br>Dessa forma, para que a recorrida tivesse direito ao reembolso pretendido na inicial, primeiramente o procedimento deveria ser objeto de cobertura contratual, em segundo lugar, o seu quadro clínico deveria ser de urgência e/ou emergência para a realização do ato cirúrgico, e em terceiro lugar, deveria restar configurada a impossibilidade de utilizar os serviços próprios, contratados ou credenciados pela Unimed Goiânia.<br>Ocorre que no presente caso, a consulta e o procedimento realizado não possuía o caráter de urgência/emergência, e haviam outros médicos aptos à realização do mesmo procedimento, razão pela qual o reembolso não é devido.<br>Ora, o acordo particular de vontades firmado entre a recorrida e terceiros, não estão abarcados na cobertura do contrato de plano de saúde. (fl. 689)<br>  <br>ISTO POSTO, CONSIDERANDO QUE NÃO FICOU COMPROVADA A INEXISTÊNCIA DE MÉDICOS COOPERADOS, CREDENCIADOS À OPERADORA PARA A REALIZAÇÃO DA CONSULTA E DO PROCEDIMENTO, O REEMBOLSO NÃO É DEVIDO, FERINDO O DISPOSTO NO ART. 12 DA LEI 9.656/98.  Inobstante isso,  o recurso especial pela divergência também possui uma finalidade mediata  mediante a interposição do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional, quer a recorrente, na verdade, ver o acórdão, contra si desfavorável, modificado e, para tanto, alega a existência de dissídio jurisprudencial acerca da matéria na qual sua causa está inserida. (fl. 689)<br>  <br>Percebe-se que entre a decisão recorrida (TJGO) e o acórdão paradigma (STJ) há divergência de entendimentos sobre o tema custeio / reembolso de despesas havidas com médico não cooperado do plano de saúde. (fl. 690)<br>  <br>A divergência no entendimento do aresto paradigma, com aquele proferido nos autos da apelação cível de cujo acórdão recorre a peticionante, é latente, de fácil percepção e não demanda aprofundamento ou maiores digressões.<br>  <br>Como visto, a diferença entre este julgamento com o proferido no acórdão paradigma é latente: o reembolso de despesas havidas por plano de saúde é excepcional, somente ocorrendo nos casos de situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. (fl. 691)<br>  <br>É necessário esclarecer que deve haver uma recusa injustificada (o procedimento deve ser coberto), além de uma situação de urgência ou emergência, e ao mesmo tempo, (critérios cumulativos), a inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. (fl. 692)<br>  <br>Como visto, a diferença entre este julgamento com o proferido nestes autos é latente: o reembolso de despesas havidas por plano de saúde é excepcional, somente ocorrendo nos casos de situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada e quando o procedimento tiver cobertura contratual, o que não é o caso. (fl. 693).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos:<br>Da análise dos autos, extrai-se que a autora, desde 2012, é contratante do plano família junto à requerida e, diagnosticada com "hipotensão liquórica com sintomas de cefaléia ortostática incapacitantes", com risco de paraplegia e perda do controle urinário, foi-lhe prescrita "cirurgia por embolização via endovascular de quatro fístulas localizadas na transição cérvico-torácica (C7-T1 direita, C7-T1 esquerda, T1-T2 direita, T1-T2 esquerda", com custo por volta de cento e cinquenta mil reais (mov. 01, doc. 01).<br>Verifica-se, ainda, relatório médico com a recomendação do procedimento de embolização endovascular, sob a justificativa de que:<br>"A presença de múltiplas fístulas tornam a cirurgia aberta uma opção muito agressiva e a presença de fístulas nos níveis torácicos e cervicais levam a um maior risco paraplegia e perda do controle urinário se for realizado o tratamento por blood- patch. Desta forma indico a embolização via endovascular de quatro fístulas localizadas na transição cérvico-torácica (C7-T1 direita, C7-T1 esquerda, T1-T2 direita, T1-T2 esquerda). A embolização é uma técnica terapêutica minimamente invasiva, que evitará incisões cirúrgicas grandes na coluna, além de ter um baixo risco de complicações". (mov. 01, doc. 23)<br>Em complemento, consta a realização de exames no Hospital Unimed Ribeirão Preto (mov. 01, docs. 13/15), cuja autorização foi obtida após diversas tratativas junto à Unimed Goiânia, justamente pela não localização de prestador na área geográfica do plano de saúde da autora.<br>Constata-se, contudo, que após diversas tentativas de localização de profissional apto a realizar a cirurgia na área de abrangência do plano de saúde, inclusive com a abertura de inúmeros protocolos junto à demandada, solicitando justamente que fosse indicado médico especialista, em 09/02/2023, o procedimento foi indeferido sob a justificativa de tratar-se de "atendimento eletivo fora da área de abrangência" (mov. 01, doc. 16).<br>Ajuizada a demanda em 23/02/2023, visando compelir a 1ª apelante a disponibilizar o procedimento cirúrgico prescrito, foi colhida manifestação do Natjus, cujo parecer concluiu que:<br>"o tratamento endovascular com embolização da fístula tem sido preferido em algumas instituições, em detrimento da cirurgia aberta (laminectomia, facetectomia e igadura da raiz nervosa e veias associadas). A intervenção cirúrgica é um procedimento cruento e mais invasivo, exigindo internação hospitalar e maior tempo de recuperação pós-operatória. O tratamento endovascular com embolização transvenosa tem o potencial de contornar essas limitações.<br>( )<br>O procedimento solicitado junto ao plano, embolização de fístula arteriovenosa, consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), subgrupo Métodos Intervencionistas Diagnósticos e Terapêuticos por Imagem, grupo Métodos Diagnósticos por Imagem, capítulo Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos, sem diretrizes de utilização (DUT)". (mov. 16)<br>Deferida a liminar (mov. 19), o procedimento cirúrgico foi realizado em abril de 2023, tendo como prestador executante a Unimed Ribeirão Preto (mov. 54, doc. 02).<br>Como se vê, após longo prazo de espera e negativa expressa, diversamente da alegação simplista da 1ª apelante de que houve o atendimento extrajudicial do pedido, a demanda foi ajuizada em momento anterior à reconsideração do pedido de cirurgia.<br>Além do mais, como observado pelo magistrado a quo, o feito não se restringe ao procedimento cirúrgico, englobando também o ressarcimento de outras despesas, bem como a configuração de dano moral.<br>Por sua vez, quanto à inobservância da área geográfica de abrangência do plano, imperioso destacar que a autora solicitou e aguardou o devido encaminhamento do próprio plano de saúde para algum prestador que pudesse realizar a cirurgia.<br>Neste ponto, imperioso destacar que, em momento anterior, a própria requerida autorizou a realização de exame médico junto à Unimed Ribeirão Preto, justamente em virtude da não localização de prestador na região geográfica contratada.<br>Destarte, em nenhum momento, seja antes do protocolo da ação, seja no transcurso processual, a 1ª apelante sequer foi capaz de indicar qual seria o médico especialista a realizar o procedimento de embolização, inclusive na guia autorizada, por si colacionada, consta a informação "MEDICO SOLICITANTE NAO COOPERADO GENERIC (..) Luis Henrique de Castro" (mov. 34, doc. 07), mesmo profissional anteriormente informado pela requerente.<br>Desse modo, conclui-se que não se trata de mera escolha da contratante pelo profissional que lhe aprouvesse ou pelo nosocômio de sua preferência, mas sim de não localização de outro prestador, somado às constantes e reiteradas indagações formuladas nos canais de atendimento.<br>Além do mais, o procedimento cirúrgico postulado pela autora consta do rol da ANS, não podendo a falta de prestador constituir impedimento ao atendimento necessário ao restabelecimento da saúde e proporcionar uma vida digna à contratante, mormente diante das dores constantes e do risco de paraplegia.<br>A propósito:<br> .. <br>Ademais, imperioso destacar que a cirurgia foi realizada em nosocômio conveniado à Unimed, mas apenas de região diversa - Ribeirão Preto, não se tratando de mera liberalidade da consumidora em simplesmente escolher hospital de alto custo.<br>Destarte, neste ponto, impõe-se a confirmação do julgado. (fls. 628-633).<br>Aplicável, portanto, a Súmula n. 284/STF, tendo em vista que as razões delineadas no Recurso Especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto impugnado, pois a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia".<br>Nesse sentido, esta Corte Superior de Justiça já se manifestou na linha de que, "Aplicável, portanto, o óbice da Súmula n. 284/STF, uma vez que as razões recursais delineadas no especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto impugnado, tendo em vista que a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia" (AgInt no AREsp n. 2.604.183/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 2/12/2024).<br>Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.734.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.267.385/ES, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.638.758/RJ, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 20/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.722.719/PE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.787.231/PR, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, DJEN de 28/2/2025; AgRg no AREsp n. 2.722.720/RJ, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, DJEN de 26/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.751.983/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no REsp n. 2.162.145/RR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.256.940/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJEN de 9/12/2024; AgRg no AREsp n. 2.689.934/SP, relator Ministro Joel Ilan Paciornik, Quinta Turma, DJEN de 9/12/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.421.997/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, DJe de 19/11/2024; EDcl no AgRg nos EDcl no AREsp n. 2.563.576/SP, relator Ministro Rogerio Schietti Cruz, Sexta Turma, DJe de 7/11/2024; AgInt no AREsp n. 2.612.555/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 5/11/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.489.961/PR, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 28/10/2024; AgInt no AREsp n. 2.555.469/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 20/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.377.269/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 7/3/2024.<br>Ademais, incide a Súmula n. 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.<br>Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025.<br>Ademais, verifica-se que a pretensão da parte agravante é de ver reconhecida a existência de dissídio jurisprudencial, que tem por objeto a mesma questão aventada sob os auspícios da alínea "a" do permissivo constitucional, que, por sua vez, foi obstaculizada pelo enunciado da Súmula n. 7/STJ.<br>Quando isso acontece, impõe-se o reconhecimento da inexistência de similitude fática entre os arestos confrontados, requisito indispensável ao conhecimento do Recurso Especial pela alínea "c".<br>Nesse sentido: "O recurso especial não pode ser conhecido com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, porquanto o óbice da Súmula n. 7/STJ impede o exame do dissídio jurisprudencial quando, para a comprovação da similitude fática entre os julgados confrontados, é necessário o reexame de fatos e provas" ;(AgInt no REsp n. 2.175.976/DF, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025).<br>Confiram-se ainda os seguintes julgados: REsp n. 2.037.832/RO, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.365.913/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.701.662/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.698.838/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 19/12/2024; AgInt no REsp n. 2.139.773/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 2/12/2024; AgInt no REsp n. 2.159.019/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/10/2024.<br>Por fim, a pretensão da parte agravante é de ver reconhecida a existência de dissídio jurisprudencial que tem por objeto a mesma questão aventada sob os auspícios da alínea "a", que, por sua vez, foi obstaculizada pela ausência de impugnação específica dos fundamentos do acórdão recorrido.<br>Assim, quando remanesce incólume fundamento capaz por si só de manter o acórdão recorrido, impõe-se o reconhecimento da inexistência de identidade jurídica entre os arestos confrontados, requisito indispensável ao conhecimento do recurso especial pela alínea "c".<br>Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br> EMENTA