DECISÃO<br>Trata-se de agravo interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA contra decisão que não admitiu recurso especial manejado com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, em face de acórdão assim ementado (fls. 1.451-1.465):<br>Apelação Cível. Seguros. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Negativa de Cobertura. Diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal (AME). Recomendação de uso do medicamento Spinraza/Nusinersen. Medicamento aprovado pela ANVISA e cobertura determinada pela ANS. Caso concreto.<br>1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica aos aderentes. Inteligência da Súmula 608 do STJ.<br>2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.<br>3. Nos termos do art. 51, IV, do CDC, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada frente à operadora de plano de saúde.<br>4. Hipótese em que a negativa de cobertura decorre basicamente da idade do paciente (18 anos) e ausência de evidências benéficas.<br>5. Entretanto, o fármaco foi aprovado pela ANVISA para tratamento da Atrofia Muscular Espinhal, sem qualquer restrição. Na bula do medicamento consta "uso adulto e pediátrico". Além disso, há comprovação médica da melhora do quadro clínico do paciente após o início do uso do medicamento em tela, ausente alternativa terapêutica modificadora do curso da enfermidade.<br>6. Dever de cobertura obrigatória do medicamento Spinraza reconhecido pela ANS quando prescrito pelo médico assistente, em planos de segmentação hospitalar, caso dos autos. Sentença de procedência mantida.<br>Recurso desprovido.<br>Foram opostos embargos de declaração contra o acórdão recorrido, os quais foram rejeitados (fls. 1.507-1.511).<br>Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o § 4º do art. 10 e o art. 35 da Lei 9.656/1998, art. 4º, III, da Lei 9.961/00, o art. 2º da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o art. 422 do Código Civil, além dos arts. 489, § 1º, VI e 1.022, II, do CPC.<br>Sustenta que não há comprovação científica para a prescrição do tratamento em relação ao caso clínico do requerente, que não preenche os critérios da Diretriz de Utilização 65 da ANS, razão pela qual não pode ser condenada a custear o medicamento. Argumenta que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter taxativo, sendo vedada a ampliação das coberturas obrigatórias.<br>Aduz que houve cerceamento de defesa, pois o laudo médico e as alegações exclusivas da parte autora são insuficientes para comprovação dos fatos. Relata que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde rejeitou a cobertura do medicamento para o tratamento da patologia do autor.<br>Aponta ter sido violado o art. 51 do CDC, ao não se reconhecer a validade da cláusula contratual que limita a cobertura do plano de saúde, que foi redigida de forma clara e destacada. Alega que a interpretação do contrato deve respeitar os limites legais e contratuais, não cabendo ao Judiciário ampliar as obrigações da operadora de saúde. Haveria, por fim, violação ao art. 47 do CDC, pois só poderia haver interpretação mais favorável ao consumidor no caso de existência de dúvida sobre o conteúdo da contratação.<br>Afirma haver dissídio jurisprudencial, pois existe divergência entre o acórdão recorrido e o julgamento proferido pelo Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial nº 1.692.938/SP. Destaca que ambos os julgados discutem a possibilidade ou não de fornecimento de tratamento não constante do rol da ANS, e que no julgado paradigma declarou-se o caráter taxativo do referido rol, ao passo que, no acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, o rol da ANS foi considerado exemplificativo.<br>Contrarrazões ao recurso especial foram apresentadas às fls. 1.776-1.794.<br>O recurso especial não foi admitido, sob os seguintes fundamentos: (i) incidência da Súmula 7/STJ, por demandar reexame de matéria fático-probatória; (ii) prejudicada a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial, em razão da aplicação de enunciado de súmula do STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional (fls. 2.053-2.060).<br>Nas razões do seu agravo, a parte agravante impugna os fundamentos da decisão de admissibilidade, alegando que o recurso especial não demanda reexame de provas, mas sim análise da validade das cláusulas contratuais.<br>Foi apresentada impugnação às fls. 2.080-2.088, na qual a parte agravada alega que o agravo não pode ser admitido, pois não preenche os requisitos formais necessários para tanto. Afirma que o medicamento Spinraza é de cobertura obrigatória e não se considera tratamento experimental. Sustenta que as razões do agravo não atacam de forma específica a decisão agravada. Destaca que o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência do STJ.<br>Assim delimitada a controvérsia, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial.<br>Trata-se de ação cominatória proposta por Vitor Fahrion Lerina em face de Unimed Porto Alegre - Cooperativa Médica Ltda., na qual o autor, diagnosticado com Atrofia Muscular Espinhal Tipo III, pleiteia o fornecimento do medicamento Spinraza, prescrito por seu médico assistente.<br>A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando a cobertura do medicamento pelo plano de saúde.<br>O Tribunal de origem manteve a sentença, ao fundamento de que o medicamento Spinraza possui registro na ANVISA, não sendo experimental, e que a negativa de cobertura é abusiva, considerando a ausência de alternativas terapêuticas e a melhora clínica do autor com o uso do medicamento. Destacou, ainda, que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a cláusula contratual que exclui a cobertura é abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.<br>O acórdão recorrido negou provimento à apelação interposta pela recorrente, por entender que a bula do medicamento contém previsão para o tratamento de atrofia muscular espinhal, o medicamento foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para tratamento da referida doença, sem restrições, a fabricante do medicamento afirmou que este foi aprovado para utilização no Brasil para todos os tipos de atrofia muscular espinhal (I, II, III e IV) e que o rol da Agência Nacional de Saúde seria exemplificativo.<br>No caso dos autos, a recorrente não alega que o medicamento pretendido esteja excluído por completo do rol de procedimentos e eventos da ANS, mas sim que não teria sido incorporado para tratamento de casos como o da parte autora. Está em discussão, portanto, prescrição de medicamento para finalidade off-label.<br>O posicionamento da Segunda Seção deste Tribunal, especialmente a partir do julgamento do Tema Repetitivo 990, firmou-se no sentido de que, realizado o registro do fármaco na ANVISA, não pode haver negativa do custeio por operadora de plano de saúde, inclusive em se tratando de emprego do medicamento para finalidade off-label:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. USO OFF LABEL. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>1. Os fundamentos do acórdão proferido pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal.<br>2. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020).<br>3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.553.810/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 24/8/2023.)<br>RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEXAME FÁTICO. SÚMULA Nº 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA Nº 211/STJ.<br>1. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes.<br>2. Aplica-se a Súmula nº 7/STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.<br>3. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.174.295/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025.)<br>Ressalta-se novamente que, segundo afirma a própria recorrente, o medicamento pretendido pela autora foi registrado na ANVISA, embora a prescrição do médico assistente da parte autora seja off-label. Para casos como este, conforme acima registrado, o posicionamento consolidado por esta Corte é de que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas à cobertura do fármaco, razão pela qual cabe a aplicação da Súmula 568 do STJ, a fim de desde logo negar provimento ao recurso especial.<br>Em relação especificamente à obrigação de fornecimento do medicamento Nusinersen (Spinraza) pelas operadoras de plano de Saúde, vem decidindo este Superior Tribunal de Justiça:<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SPINRAZA. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). CUSTEIO. FALTA<br>DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.<br>2. É obrigatório o custeio do medicamento Spinraza (Nusinersen) para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), quando prescrito pelo médico assistente, ante a existência de nota técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS nesse sentido. Precedentes.<br>2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do Spinraza (Nusinersen) para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME) da parte agravada, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).<br>4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.477.733/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 14/6/2024.)<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). MEDICAMENTO NUSINERSEN. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).<br>2. Nos termos do Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, "Em conformidade com Art. 12, inciso II, alínea "d", da Lei n.º 9.656/1998, o medicamento Nusinersena é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar, nos planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e nos planos referência".<br>3. Ademais, "Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco Spinraza (Nusinersen), mostrando-se "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013).<br>4. Hipótese na qual o medicamento foi prescrito para o tratamento de criança com Atrofia Muscular Espinhal (AME), sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, conforme orientação da ANS.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no REsp n. 2.072.383/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 19/4/2024.)<br>Em face do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal.<br>Intimem-se.<br>EMENTA