DECISÃO<br>Cuida-se de Agravo apresentado por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.<br>O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA, assim resumido:<br>APELAÇÃO EM AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO DE OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICABILIDADE DO CÓDIGO CIVIL E LEGISLAÇÃO RELATIVAS AOS PLANOS DE SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA. DIREITO FUNDAMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. PARECER PELO CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO RECURSAL.<br>Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz violação ao art. 10, § 13, I e II, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne à necessidade de reconhecimento de que a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS depende do preenchimento dos requisitos legais, em razão de o acórdão ter se limitado à lista como cobertura mínima e à indicação médica, sem aferir eficácia baseada em evidências, plano terapêutico e recomendações técnicas, trazendo a seguinte argumentação:<br>Excelências, o Tribunal a quo fundamentou sua decisão com base em precedentes desta egrégia Corte, os quais, todavia, não analisam casuisticamente a violação ao artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98. Os julgados utilizados como referência tratam, de forma genérica, sobre a impossibilidade de recusa de cobertura sob a justificativa de caráter estético, sem, contudo, examinar os critérios específicos estabelecidos pelo legislador para a aplicação da taxatividade mitigada do rol da ANS. (fl. 590)<br>  <br>Dessa forma, considerando que o leading case utilizado pelo Tribunal de origem não se amolda perfeitamente à situação dos autos, requer-se a aplicação do instituto do distinguishing, afastando-se a incidência dos precedentes mencionados. O caso em questão exige uma análise pormenorizada do preenchimento dos requisitos legais dispostos no artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, a fim de verificar se a cobertura do procedimento pleiteado atende aos critérios normativos, tais como eficácia baseada em evidências científicas, plano terapêutico, recomendação da Conitec ou aprovação por órgão internacional de renome. (fl. 590)<br>  <br>O art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/2022, impõe requisitos objetivos e claros para que o tratamento solicitado seja coberto pelos planos de saúde, especialmente no caso de tratamentos não previstos expressamente no rol de procedimentos da ANS. Para que o tratamento em questão seja considerado como parte da cobertura do plano de saúde, é imprescindível que o mesmo preencha os seguintes requisitos: (a) Comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas; (b) Existência de recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC). (fl. 591)<br>  <br>No presente caso, a decisão do Tribunal a quo deixou de analisar de maneira detalhada a falta de comprovação científica da eficácia do tratamento em clínica de emagrecimento/SPA, conforme as exigências do artigo mencionado. O tratamento solicitado, embora indicado pelos médicos assistentes do recorrido, não foi demonstrado nos autos como possuidor da eficácia necessária para ser considerado como cobertura obrigatória do plano de saúde, conforme estabelecido pela legislação vigente. (fl. 591)<br>  <br>A simples alegação de que o tratamento é indicado pelos médicos assistentes do paciente não é suficiente para garantir sua cobertura pelo plano de saúde, uma vez que a legislação é clara ao exigir comprovação científica e recomendações de entidades especializadas, como a CONITEC. O tribunal não atentou para o fato de que, para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, é imprescindível que sejam observados esses requisitos, os quais não foram apresentados nos autos. (fl. 591)<br>  <br>Data máxima vênia, o tratamento em clínica de emagrecimento/SPA não é o único procedimento médico recomendado capaz de promover a cura da patologia do recorrido, tendo em vista que ele preenche todos os critérios necessários para tratamento multidisciplinar ambulatorial e/ou opção cirúrgica, todos, se realizados na rede credenciada, registrada a cobertura de tratamento, fora do regime de SPA. (fl. 592, grifo meu).<br>É o relatório.<br>Decido.<br>Quanto à controvérsia, não houve o prequestionamento da tese recursal, porquanto a questão postulada não foi examinada pela Corte a quo sob o viés pretendido pela parte recorrente.<br>Nesse sentido: "Não há prequestionamento da tese recursal quando a questão postulada não foi examinada pela Corte de origem sob o viés pretendido pela parte recorrente" (AgInt no AREsp n. 1.946.228/DF, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 28/4/2022).<br>Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgInt no AREsp n. 2.023.510/GO, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 29/2/2024; AgRg no AREsp n. 2.354.290/ES, relator Ministro Joel Ilan Paciornik, Quinta Turma, DJe de 15/2/2024; AgInt no AREsp 1.514.978/SC, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, DJe de 17/6/2020; AgInt no AREsp n. 1.582.679/DF, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 26/5/2020; AgInt no AREsp 965.710/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, DJe de 19.9.2018; e AgRg no AREsp 1.217.660/SP, relator Ministro Jorge Mussi, Quinta Turma, DJe de 4/5/2018.<br>Ademais, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos:<br>Na hipótese dos autos, a internação em caráter de urgência foi prescrita pela médica endocrinologista e metabologista, Dra. Aline Pereira, CRM 21203, que em seu relatório de ID 62320359 destaca que a paciente foi diagnosticada com obesidade grave, com presença de comorbidades diversas e cursa com transtornos mentais que contraindicam a cirurgia bariátrica.<br>Ao recusar o tratamento prescrito por médico, fere a operadora do plano de saúde a natureza cativa do contrato, bem como a boa fé contratual, tendo em vista que o beneficiário é frustrado na legítima expectativa de ter o atendimento à saúde disponibilizado para o tratamento de sua doença.<br>Assim, ainda que o tratamento não conste do rol de procedimentos da ANS, tal fato não desobriga a operadora do plano de saúde, uma vez que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde.<br>Vale destacar que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, instituiu o denominado plano mínimo de referência, estabelecendo, no seu art. 10, que os planos de saúde devem oferecer cobertura assistencial médico-ambulatorial das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, salvo as exceções previstas nos incisos do dispositivo, entre as quais figura o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.<br> .. <br>Isso porque a obesidade mórbida é considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade.<br>Resta claro, portanto, que o permissivo legal apenas exclui o tratamento com mera finalidade estética, sendo certo que, se for imprescindível para o restabelecimento da saúde de paciente acometido de doença listada na OMS, a hipótese se enquadra no caput do dispositivo, fazendo- se obrigatória a cobertura.<br>Em reforço a esse entendimento, calha registrar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução nº 428/2017, reiterando a exclusão do plano-referência apenas dos tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, como se vê do art. 20, § 1º, inciso IV, in litteris:<br> .. <br>Registre-se que Clínica da Obesidade, indicada para o tratamento prescrito, está inscrita no Conselho Regional de Medicina da Bahia(CREMEB 8618-BA), e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde sob o nº 6017371. Reconhece-se, portanto, a habilitação da clínica para realizar o tratamento médico orientado pelo profissional da medicina.<br>Assim, diante da real necessidade de realização dos procedimentos prescritos, com verificação do quadro clínico da paciente, bem como indicação da médica assistente, configura prática abusiva a recusa à negativa da autorização ao tratamento da apelada.<br>Ademais, o Magistrado deferiu o internamento pelo prazo de 130 (cento e trinta dias), com retorno de 2 (dois) dias a cada mês, pelo período de 6 meses, com exclusão de todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo, limitando-se o tratamento apenas a procedimentos de natureza médica. (fls. 559-560).<br>Assim, incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, porquanto a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.<br>Nesse sentido: "Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça)" (AgInt no AREsp n. 2.243.705/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta T urma, DJe de 20/10/2023).<br>Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.446.415/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.106.567/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.572.293/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJEN de 13/12/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.560.748/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 22/11/2024; REsp n. 1.851.431/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 7/10/2024; REsp n. 1.954.604/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 21/3/2024; AgInt no REsp n. 1.995.864/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023.<br>Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br> EMENTA