ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ.<br>1. "Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência" (AgInt no AREsp n. 2.589.825/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.)<br>2. O Tribunal de origem decidiu a controvérsia em harmonia com a jurisprudência do STJ, quanto a considerar abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência, mesmo que estivesse em curso período de carência ou cobertura parcial temporária. Incidência da Súmula n. 83/STJ.<br>Agravo interno improvido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de agravo interno interposto por SAMI ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão monocrática de minha relatoria que manteve a inadmissão do recurso especial da agravante nos termos da seguinte ementa (fl. 754):<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. DIVERGÊNCIA PREJUDICADA. AGRAVO IMPROVIDO.<br>Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 561):<br>APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura em razão de cláusula de carência (urgência e emergência - doença pré-existente). Recursos de ambas as partes. Alegações de legalidade das cláusulas de coberturas previstas contratualmente, não se tratando de urgência/emergência, havendo ciência do requerente quanto à carência. Prontuário médico afirmativo da necessidade emergencial de tratamento. Limitação contratual inaplicável às situações de urgência e emergência. Abusividade reconhecida por colocar o beneficiário em manifesta desvantagem. Jurisprudência desta Corte (Súmula 103 TJSP). Alegações do autor de necessidade de considerar como base de cálculo dos honorários o proveito econômico do tratamento médico auferível. Cabimento. Custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde que pode ser economicamente aferido, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Honorários advocatícios sucumbenciais que incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer (art. 85, § 2º, do CPC/2015), devendo ser auferidos em posterior liquidação de sentença. Precedentes do C. STJ. Sentença parcialmente reformada. Adoção parcial do art. 252 do RITJ. RECURSO da recorrente- requerida DESPROVIDO e RECURSO do recorrente- requerente PROVIDO.<br>Os embargos de declaração opostos pelo agravado foram acolhidos somente para esclarecer a base de cálculo dos honorários sucumbenciais e recursais (fls. 774-776).<br>A agravante alega, nas razões do agravo interno, que "a r. decisão monocrática deve ser reformada, vez que não se está a tratar de doença preexistente não declarada, mas sim declarada, constatada e comprovada" (fl. 787).<br>Aduz, ainda, que o entendimento do acórdão recorrido é contrário às decisões reiteradas dos demais Tribunais de Justiça da Federação, que reconhecem a licitude da aplicação da cobertura parcial temporária, conforme demonstrado com o cotejo analítico realizado no recurso especial. Aponta divergência com decisão da Terceira Turma desta Corte.<br>Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma.<br>O agravado apresentou contraminuta (fls. 801-809).<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ.<br>1. "Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência" (AgInt no AREsp n. 2.589.825/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.)<br>2. O Tribunal de origem decidiu a controvérsia em harmonia com a jurisprudência do STJ, quanto a considerar abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência, mesmo que estivesse em curso período de carência ou cobertura parcial temporária. Incidência da Súmula n. 83/STJ.<br>Agravo interno improvido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>O agravo interno não merece prosperar.<br>Cinge-se a controvérsia em decidir sobre a cobertura de procedimento cirúrgico, negado pela operadora do plano de saúde sob a alegação de carência para o tratamento de doença preexistente.<br>Consoante aludido na decisão agravada, o acórdão recorrido não destoa da jurisprudência do STJ, porquanto firmada no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência, mesmo que esteja em curso período de carência ou de cobertura parcial temporária.<br>A propósito, cito os seguintes precedentes de ambas as Turma que compõem a Segunda Seção desta Corte:<br>PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. REEMBOLSO. COMPENSAÇÃO. FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA N. 283/STF. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ.<br>1. A lide foi solucionada em conformidade com o que foi apresentado em juízo. Assim, verifica-se que o acórdão recorrido possui fundamentação suficiente, inexistindo omissão ou contradição.<br>2. A recorrente limita-se a suscitar a impossibilidade de reembolso de valor já quitado e deixa de impugnar o fundamento do acordão recorrido no sentido de que os valores já arcados pelo plano na forma integral deveriam ser compensados ou ressarcidos em liquidação. Súmula n. 283/STF.<br>3. O Tribunal de origem decidiu a controvérsia em harmonia com a jurisprudência do STJ, quanto a considerar abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência ou emergência, mesmo que estivesse em curso período de carência ou cobertura parcial temporária. Incidência da Súmula n. 83/STJ.<br>4. Reconhecer, como alega o recorrente, que não teria havido recusa indevida do reembolso, a fim de afastar os danos morais fixados, demandaria o reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ.<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.437.990/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)<br>DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, em razão de recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito a menor de idade, sob alegação de doença preexistente e cobertura parcial temporária.<br>2. O Tribunal de origem entendeu que a emergência do procedimento foi inferida do relatório médico, considerando as condições do paciente e o risco de lesão, e que a negativa de cobertura foi abusiva, conforme arts. 12, V, "c" e 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, e Súmulas n. 103 do TJSP e n. 597 do STJ.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, sob alegação de doença preexistente, é abusiva, e se a negativa enseja indenização por danos morais.<br>4. Outra questão é se a revisão do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ.<br>III. Razões de decidir<br>5. O acórdão de origem está alinhado com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência para serviços de urgência ou emergência além de 24 horas da contratação (Súmula 597).<br>6. A recusa de cobertura sem comprovação de má-fé do segurado e sem exigência de exames prévios é ilícita, conforme Súmula 609 do STJ.<br>7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível em recurso especial se o valor for exorbitante ou ínfimo, o que não se aplica ao caso, incidindo a Súmula 7 do STJ.<br>IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.<br>(REsp n. 2.208.231/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. URGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.<br>2. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou de emergência.<br>3. A ausência de debate acerca dos dispositivos legais tidos por violados, a despeito da oposição de embargos de declaração, inviabiliza o conhecimento da matéria na instância extraordinária, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 211 do STJ e 282 do STF.<br>4. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa à urgência do atendimento reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.<br>5. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998).<br>6. Evidenciadas a urgência do tratamento e a recusa abusiva da operadora do plano de saúde, inviabilizando o atendimento na rede credenciada, é devido o reembolso das despesas feitas pelo segurado.<br>7. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.<br>8. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.<br>9. A incidência de óbices sumulares quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.<br>10. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.589.825/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.)<br>Assim, correta a decisão monocrática que aplicou o teor da Súmula n. 83 desta Corte ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da CF/1988.<br>Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.<br>É como penso. É como voto.