ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7.<br>1. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte de plano de saúde gerido sob o regime de autogestão, de procedimento médico cirúrgico não previsto no contrato e que não atende às Diretrizes de Utilização da ANS.<br>2. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à análise da imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais para a realização de cirurgia, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, pela Súmula n. 7 do STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial".<br>Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de agravo interposto por FUNDAÇÃO CESP contra decisão que obstou a subida de recurso especial.<br>Extrai-se dos autos que a agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 705):<br>Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência. Negativa de cobertura de procedimento e materiais ligados à cirurgia prescrita ao autor. Sentença de parcial procedência na origem que determinou a realização do procedimento cirúrgico. Insurgência da ré. Alegação de ausência de previsão de cobertura na Diretriz de Utilização (DUT) e do rol de procedimentos da ANS. Descabimento. Rol de procedimentos da ANS que serve apenas como orientador. Restrição a colocar em risco o objeto do próprio ajuste. Obrigação assumida pela requerida, ao atuar na área da saúde, de garantir o direito fundamental à vida. Abusividade na negativa de tratamento indicado pelo médico. Súmula 102. Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação alterada pela Lei nº 14.454/2022. Precedentes. Honorários majorados. Recursos não provido.<br>Sem embargos de declaração.<br>No recurso especial, a recorrente alega que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura de procedimento não previsto no contrato, viola o princípio da pacta sunt servanda e da boa-fé, previstos no artigo 422 do Código Civil.<br>Sustenta violação do art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998, uma vez que o Tribunal de origem desconsiderou o tratamento diferenciado previsto para planos de autogestão, que possuem normas restritivas para garantir o equilíbrio atuarial. A decisão que determinou a cobertura do procedimento TAVI, mesmo sem atender às DUTs da ANS, violaria a autonomia regulatória conferida pela Lei nº 9.656/1998.<br>Aponta divergência jurisprudencial com arestos de outros tribunais.<br>Oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 811-840), sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 863-866), o que ensejou a interposição do presente agravo.<br>A Presidência do STJ não conheceu do agravo em razão da Súmula 182/STJ, sobrevindo agravo interno, que foi provido por este relator.<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COBERTURA DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7.<br>1. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte de plano de saúde gerido sob o regime de autogestão, de procedimento médico cirúrgico não previsto no contrato e que não atende às Diretrizes de Utilização da ANS.<br>2. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à análise da imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais para a realização de cirurgia, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, pela Súmula n. 7 do STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial".<br>Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial.<br>A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte de plano de saúde gerido sob o regime de autogestão, de procedimento médico cirúrgico não previsto no contrato e que não atende às Diretrizes de Utilização da ANS.<br>O acórdão assim se manifestou sobre a questio juris (fl. 706):<br>O autor ajuizou a presente ação alegando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré e que padece de severa complicação cardíaca, diagnosticado com estenose aórtica importante e sintomática. Recebeu indicação médica para realização de procedimento combinado de implante percutâneo de bioprótese valvar aórtica transcatéter (TAVI) em válvula nativa e fechamento do apêndice atrial esquerdo via percutâneo com prótese.<br>Apresentou pedido de tutela para compelir o plano a custear o procedimento solicitado pelo médico, bem como postulou o pagamento de indenização no valor de R$10.000,00. O pedido de tutela foi concedido pela decisão proferida às fls. 154/156 e sobreveio sentença de parcial procedência às fls. 628/625, contra a qual se bate a ré.<br>Em que pese o inconformismo da requerida, não se justifica a negativa de cobertura manifestada pela operadora fundada em não preenchimento das diretrizes de utilização (DUT) e taxatividade do Rol da ANS.<br>De se destacar que, no caso, é possível a aplicação do teor da Súmula nº 102 do TJSP: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimento da ANS".<br>Confira-se também o teor da Súmula 96 deste mesmo Tribunal: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".<br>A recomendação para realização do procedimento cirúrgico e a utilização do material adequado é de ordem médica, e é o profissional que acompanha o enfermo o detentor do conhecimento sobre as necessidades do paciente.<br>Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à análise da imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais para a realização de cirurgia, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, pela Súmula n. 7 do STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial".<br>A propósito, cito o seguinte precedente:<br>DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, sob o fundamento de que o acórdão recorrido está em consonância com a nova disposição legal sobre a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, conforme a Lei nº 14.454/2022.<br>2. O recorrido, beneficiário de plano de saúde, teve indicação de cirurgia de artroplastia da ATM bilateral com prótese customizada, mas a operadora recusou-se a custear alguns materiais solicitados.<br>3. A Corte Estadual entendeu que a tabela geral de auxílio Cassi (TGA) prevê cobertura para os procedimentos requisitados e que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a comprovação científica e o plano terapêutico apresentados.<br>II. Questão em discussão<br>4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de prótese customizada para cirurgia de artroplastia da ATM bilateral, não listada no rol da ANS, é abusiva à luz da Lei nº 14.454/2022.<br>5. A questão também envolve a análise da possibilidade de reexame de fatos e provas em recurso especial, conforme a Súmula 7/STJ.<br>III. Razões de decidir<br>6. A decisão do Tribunal de origem está em consonância com a Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendações de órgãos técnicos.<br>7. A análise do acórdão recorrido não pode ser alterada em recurso especial, pois exigiria o reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ.<br>8. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico.<br>IV. Dispositivo 9. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.<br>(AREsp n. 2.659.834/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)<br>Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 15% sobre o valor atualizado da causa, observada eventual concessão de gratuidade de justiça.<br>É como penso. É como voto.