ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso parcialmente provido.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que negou provimento à apelação da operadora de saúde, mantendo a sentença de procedência do pedido autoral para custeio de prostatectomia radical robótica.<br>2. A decisão recorrida fundamentou-se no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo, obrigando a operadora a custear tratamentos necessários, mesmo que não previstos no referido rol.<br>3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos.<br>II. Questão em discussão<br>4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo ou exemplificativo; e (ii) verificar se a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado se enquadram nas hipóteses excepcionais de flexibilização da taxatividade do rol.<br>III. Razões de decidir<br>5. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de substituto terapêutico eficaz, comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome.<br>6. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" ao caso concreto, incluindo a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado, deve ser realizada pelo Tribunal de origem, que possui competência para reexaminar o conjunto fático-probatório e interpretar o contrato à luz das teses firmadas pelo STJ.<br>7. A decisão recorrida não se aprofundou na análise dos critérios excepcionais exigidos para flexibilizar a natureza taxativa do rol da ANS, sendo necessário o reexame da controvérsia pelo Tribunal de origem.<br>IV. Dispositivo<br>Recurso parcialmente provido para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos da ANS.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cuida-se de recurso especial interposto por ELOSAUDE ASSOCIACAO DE ASSISTENCIA A SAUDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, que negou provimento ao recurso de apelação da ora recorrente, mantendo a sentença de procedência do pedido autoral, e cuja ementa transcrevo:<br>"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INTENTADA VISANDO AO CUSTEIO DE PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. ELEMENTOS NOS AUTOS SUFICIENTES PARA A FORMAÇÃO DA CONVICÇÃO DO MAGISTRADO QUANTO ÀS QUESTÕES DE FATO E DE DIREITO. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO PARA A ANS E REALIZAÇÃO DE PERÍCIA ATUARIAL QUE NÃO TEM O CONDÃO DE ALTERAR O RESULTADO DA LIDE. EXEGESE DOS ARTS. 370 E 371 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROEMIAL RECHAÇADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR À ESPÉCIE, CONSOANTE DISPOSIÇÃO DA SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. AJUSTE QUE, A DESPEITO DA NÃO INCIDÊNCIA DO MICROSSISTEMA PROTETIVO, DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA BOA FÉ E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, ELENCADOS NA LEI CIVIL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO PELA VIA ROBÓTICA, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS. INSUBSISTÊNCIA. LISTAGEM DE COBERTURAS MÍNIMAS A SEREM OFERTADAS PELAS OPERADORAS. ROL QUE NÃO PODE SER CONSIDERADO TAXATIVO. ESCOLHA QUE CABE TÃO SOMENTE AO MÉDICO RESPONSÁVEL E AO PACIENTE. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO TRIBUNAL DA CIDADANIA E TAMBÉM NESTE SODALÍCIO, ACERCA DA POSSIBILIDADE DE A OPERADORA DELIMITAR DOENÇAS, MAS NÃO TRATAMENTOS. DEVER DE FORNECIMENTO RECONHECIDO. PROPALADA VALIDADE DA NEGATIVA ANTE A ESCOLHA DE NOSOCÔMIO NÃO PERTENCENTE À REDE CREDENCIADA. TESE RECHAÇADA. ESTABELECIMENTO CREDENCIADO À UNIMED QUE SE ENCONTRA DENTRO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO CONTRATADO. PROVAS NESSE SENTIDO NÃO IMPUGNADAS. ÉDITO DE PROCEDÊNCIA MANTIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS, EX VI DO ART. 85, §§ 1º E 11, DO CÓDIGO DE RITOS E DO ENUNCIADO N. 7 DA CORTE DA CIDADANIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO." (fls. 506-507) "<br>Rejeitados os embargos de declaração opostos contra o acórdão da apelação (fls. 592, 596). Foram apresentadas contrarrazões à apelação (fls. 448), sobrevindo juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 747-752). Não houve parecer do Ministério Público Federal.<br>Antes de adentrar a análise da controvérsia, cumpre registrar o relevante fundamento que motivou a admissão deste Recurso Especial pela Terceira Vice-Presidência do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina. A decisão de admissibilidade destacou que, embora o acórdão recorrido tenha se amparado no posicionamento até então defendido pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, é pertinente destacar que, recentemente, a Segunda Seção do STJ no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, salvo em situações excepcionais, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, bem como que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições regulamentadoras do setor. Em tal circunstância, diante da divergência entre o voto e o aresto da Corte Superior quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, revela-se prudente oportunizar a manifestação da instância superior a respeito da quaestio, tornando o presente apelo excepcional apto a ser conhecido por esta Corte Superior (fls. 749-750).<br>É, no essencial, o relatório.<br>EMENTA<br>Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso parcialmente provido.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que negou provimento à apelação da operadora de saúde, mantendo a sentença de procedência do pedido autoral para custeio de prostatectomia radical robótica.<br>2. A decisão recorrida fundamentou-se no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo, obrigando a operadora a custear tratamentos necessários, mesmo que não previstos no referido rol.<br>3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos.<br>II. Questão em discussão<br>4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo ou exemplificativo; e (ii) verificar se a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado se enquadram nas hipóteses excepcionais de flexibilização da taxatividade do rol.<br>III. Razões de decidir<br>5. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, como ausência de substituto terapêutico eficaz, comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome.<br>6. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" ao caso concreto, incluindo a prostatectomia radical robótica e a escolha de hospital não credenciado, deve ser realizada pelo Tribunal de origem, que possui competência para reexaminar o conjunto fático-probatório e interpretar o contrato à luz das teses firmadas pelo STJ.<br>7. A decisão recorrida não se aprofundou na análise dos critérios excepcionais exigidos para flexibilizar a natureza taxativa do rol da ANS, sendo necessário o reexame da controvérsia pelo Tribunal de origem.<br>IV. Dispositivo<br>Recurso parcialmente provido para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos da ANS.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):<br>Cinge-se a controvérsia a analisar se o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS é taxativo ou exemplificativo, e qual o impacto dessa definição na cobertura de procedimentos como a prostatectomia radical robótica.<br>Em primeiro grau, a decisão julgou procedente o pleito do autor, nos seguintes termos (fls. 402-412):<br> .. <br>De início, ressalto que a cobertura à doença do autor é obrigatória, segundo o artigo 10 da Lei n. 9.656/98,1 por estar incluída na lista Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e por não se enquadrar em qualquer exceção prevista no aludido artigo.<br>Ademais, ainda que a ANS possua competência para instituir plano de referência básica2, não pode atuar extrapolando as limitações legais, nem violando o ordenamento jurídico.<br>Outrossim, é importante consignar que as Resoluções Normativas expedidas pela ANS estabelecem um rol exemplificativo dos procedimentos a serem adotados pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, estipulam a cobertura mínima que deve ser resguardada pela entidade.<br> .. <br>Entretanto, aludido rol não proíbe outros procedimentos que se tornem imprescindíveis para o paciente, sendo dever da requerida assegurar os métodos e materiais solicitados quando inexistir vedação contratual à enfermidade de forma específica.<br>Não se deve esquecer que a restrição ao fornecimento do procedimento, quando não há exclusão da doença é abusiva, por subverter a natureza do pacto, tornando-o inútil, ainda que não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor.<br> .. <br>Logo, cabe ao médico, não ao plano de saúde, definir a melhor técnica para tratar o assistido. Aquele, é importante consignar, prescreveu a necessidade do procedimento na forma solicitada, indicando inúmeros benefícios à saúde do autor, com maiores chances de recuperação. Analisando o médico o caso concreto do paciente, devem ser desconsideradas as eventuais razões da ANS para não incluir o método solicitado em seu rol de procedimentos. Não é razoável que prevaleçam as razões da aludida agência reguladora sobre as de quem assiste de fato o enfermo e analisou sua situação real à luz das técnicas existentes.<br>Ademais, as cláusulas contratuais se interpretam favoravelmente ao aderente (artigo 423 do Código Civil), mormente por cuidar de contratos de prestação de serviços médicos e hospitalares, nos quais o próprio direito à saúde encontra-se em discussão.<br>Em recurso, o Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina negou provimento à apelação da operadora de saúde, mantendo a sentença de procedência do pedido autoral, conforme transcrevo abaixo (fls. 506-507):<br> .. <br>No entanto, havendo expressa cobertura contratual para o tratamento oncológico e considerando ainda que a moléstia que acomete o autor está inserida no rol da Organização Mundial da Saúde - OMS, a apelante está contratualmente obrigada a cobrir os tratamentos necessários - mesmo que não estejam previstos no rol da ANS.  ..  Por outro vértice, eventual disposição contratual que restrinja o alcance da cobertura do plano de saúde ao rol fixado pela agência reguladora, sobretudo considerado o caráter exemplificativo da enumeração, acaba por desvirtuar a função social do plano (art. 421 do Código Civil), que fora contratado justamente para dar assistência à saúde de seus beneficiários.<br>Nesse sentido, o mero descumprimento de diretrizes de utilização definidas pela agência reguladora não é suficiente, por si só, para eximir a recorrente de custear e disponibilizar todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença que acomete seu beneficiário.  .. <br>Portanto, emerge assentada a ilicitude da negativa da operadora de saúde ré relativamente à disponibilização do tratamento indicado pelo profissional que atende o autor para curar a moléstia que lhe acomete, ao argumento de que não consta no rol da ANS.  ..  E se assim o é, dada vênia ao entendimento, este Signatário mantém sua compreensão no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo." (fls. 512)<br>No caso em tela, a controvérsia central reside na natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - se é taxativo ou exemplificativo - e na obrigatoriedade de cobertura da prostatectomia radical robótica, bem como a escolha de hospital não credenciado.<br>A decisão recorrida, proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, fundamentou-se no entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que, à época, era um posicionamento defendido por parte da jurisprudência. Contudo, conforme destacado na decisão de admissibilidade do presente Recurso Especial (fls. 749-750), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos.<br>Essa divergência de entendimento entre o acórdão recorrido e a atual jurisprudência desta Corte Superior sobre a natureza do rol da ANS é o ponto crucial que justifica a admissão do presente Recurso Especial. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" ao caso concreto, verificando se a prostatectomia radical robótica se enquadra nas exceções estabelecidas pelo STJ (como a ausência de substituto terapêutico eficaz, a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e as recomendações de órgãos técnicos de renome), demanda uma reanálise da controvérsia à luz dessas teses uniformizadoras.<br>Ademais, a questão da escolha do hospital não credenciado também deve ser reexaminada sob a ótica da "taxatividade mitigada" e dos princípios da boa-fé e da função social do contrato, que, embora não afastem a autonomia da vontade, impõem limites à recusa de cobertura quando a saúde do beneficiário está em risco e não há alternativa adequada na rede credenciada. O acórdão recorrido, ao considerar o rol exemplificativo, não se aprofundou na análise dos critérios excepcionais que agora são exigidos por esta Corte para a cobertura de procedimentos fora da lista da ANS.<br>Dessa forma, não compete a esta Corte Superior, em sede de Recurso Especial, proceder à análise aprofundada dos fatos e das cláusulas contratuais para verificar se os tratamentos pleiteados pelo recorrido se enquadram nas exceções à taxatividade do rol da ANS. Essa tarefa incumbe ao Tribunal de origem, que possui a competência para reexaminar o conjunto fático-probatório e interpretar o contrato à luz das teses firmadas por esta Segunda Seção.<br>Portanto, o provimento parcial do Recurso Especial é medida que se impõe para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que este reexamine a controvérsia, pronunciando-se sobre a existência dos requisitos excepcionais admitidos pela Segunda Seção do STJ para, se for o caso, flexibilizar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, nos termos das teses uniformizadoras.<br>Ante o exposto, CONHEÇO do RECURSO ESPECIAL e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, estabelecidas pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.<br>Em razão do provimento parcial do recurso, as custas processuais e os honorários advocatícios deverão ser redistribuídos pelo Tribunal de origem, após o novo julgamento do mérito da causa.<br>É como penso. É como voto.