DECISÃO<br>Examina-se recurso especial interposto por S.P.A. SAÚDE - SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal.<br>Recurso Especial interposto em: 13/03/2025.<br>Concluso ao gabinete em: 30/09/2025.<br>Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais, ajuizada por E B A (MENOR), representado por H A M, em face da recorrente, visando à cobertura de fisioterapia no método Therasuit e de um estabilizador postural para seu desenvolvimento e locomoção, em razão de ser diagnosticado com as seguintes patologias:<br>i) epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal e parcial) com crises parciais complexas (CID10 G40.2);<br>ii) paralisia cerebral não especificada (CID10 G80.9);<br>iii) disfagia (CID10 R13);<br>iv) paraplegia espástica (CID10 G82.1);<br>v) perda de audição bilateral neuro-sensorial (CID10 H90.3);<br>vi) visão subnormal de ambos os olhos (CID10 H54.2);<br>vii) encefalopatia hipóxico-isquêmica de recém-nascido (CID10 P91.6); e<br>viii) transtorno não especificado de desenvolvimento de fala ou da linguagem (CID10 F80.9).<br>Sentença: julgou procedentes os pedidos, para:<br>i) confirmar em definitivo a tutela de urgência deferida anteriormente, no sentido de obrigar a recorrente a autorizar e custear o tratamento intensivo pelo método Therasuit, bem como fornecer o estabilizador postural "N1up Movcorp" ou equivalente com os mesmos acessórios em favor do autor, na forma da petição incial; e<br>ii) condenar a parte recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação por danos morais.<br>Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela parte recorrente, nos termos da seguinte ementa:<br>APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - QUADRIPLEGIA ESPÁTICA - RECUSA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM (sic) INDENIZATÓRIO - RECURSO DESPROVIDO.<br>- As diretrizes estipuladas pela ANS - Agência Nacional de Saúde não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o tratamento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.<br>- Demonstrado que a terapia pleiteada não tem caráter experimental, não há que se falar em negativa de seu custeio.<br>- Configura ilícito contratual a recusa pela operadora do plano de saúde, de fornecimento de próteses, órteses, instrumental cirúrgico ou exames, quando estes forem indispensáveis para o êxito da cirurgia ou do tratamento do paciente.<br>- Quando o descumprimento da obrigação contratual por parte da operadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor cotidiano, gerando ao segurado abalos psicológicos, resta configurado o dever de indenizar.<br>- O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com prudência, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter punitivo, pedagógico e reparatório da indenização. (e-STJ fl. 473)<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 10, VII, § 4º, da Lei 9.656/98, 4º III, da Lei 9.961/2000 e 188, I, e 927, amos do CC. Sustenta:<br>i) que o acórdão recorrido determina cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico, contrariando a exclusão legal;<br>ii) que a cobertura determinada pelo TJ/MG não consta no rol da ANS que possui natureza taxativa, sendo lícita a negativa de cobertura; e<br>iii) a não ocorrência de ato ilícito na negativa amparada em lei e regulamentação da ANS, pois a operadora atuou em exercício regular de direito, afastando a responsabilidade civil e a condenação por danos morais.<br>Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d"Assumpção Torres Filho, opina pela suspensão do presente recurso até a ocorrência do julgamento do Tema 1.295/STJ com a consequente devolução dos autos ao Juízo de segundo grau de jurisdição.<br>RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.<br>-Do Tema 1.295/STJ<br>Segundo o teor do despacho exarado pelo Min. Antonio Carlos Ferreira (DJEN 02/07/2025) no bojo do recurso representativo de controvérsia REsp 2.167.050/SP (Tema 1.295/STJ), "(..) o objeto da afetação cuida, especificamente, da limitação quantitativa de sessões e consultas de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, ou sua recusa com fundamento igualmente no aspecto exclusivamente quantitativo."<br>Dessa forma, nota-se que a insurgência do presente recurso especial não se amolda ao tema citado, não sendo a situação de suspensão do apelo nobre.<br>- Da ausência de prequestionamento<br>O acórdão recorrido não decidiu acerca dos arts. 10, VII, da Lei 9.961/2000 e 4º III, da Lei 9.961/2000, indicados como violados, não tendo a recorrente oposto embargos de declaração com vistas a suprir eventual omissão perpetrada pelo Juízo de segundo grau de jurisdição.<br>Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF.<br>- Da obrigação de cobertura de terapia pelo método Therasuit (Súmula 568/STJ)<br>O Juízo de 2º grau de jurisdição, ao julgar o recurso de apelação interposto pela recorrente, decidiu o seguinte:<br>Já no que se refere à cobertura do método TheraSuit, verifica-se que houve expressa recomendação da profissional que acompanha o menor para que tal terapia fosse utilizada (doc. de ordem 10), apontando, dentre os benefícios, que "E. será muito mais beneficiado com este método, resultando na sua maior independência".. e que o Therasuit contribui "para melhora significativa do posicionamento de quadril, alinhamento postural, equilíbrio e propriocepção do paciente e melhora na independência dos movimentos."<br>Deve ser destacado ainda o parecer da Procuradoria Geral de Justiça que aponta a ausência do caráter experimental do método, consoante trecho a seguir: "O método "TheraSuit" já possui aprovação pela ANVISA (registro nº 804311600011) e goza de recomendação pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional para a promoção de melhoria da funcionalidade motora dos pacientes, formalizada através do Acórdão 38/2015".<br>Desta forma, não há que se falar em inexistência do dever de custear o tratamento, uma vez que demonstrada a imprescindibilidade da terapia, não podendo o plano de saúde determinar quais os tratamentos pretende pagar, uma vez que demonstrada a eficácia da terapia vindicada.<br>Enfim, demonstrada a necessidade do tratamento, a negativa de cobertura pelo plano mostra-se abusiva, eis que o procedimento é essencial à saúde do autor.<br>Assim, deve ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde a custear o tratamento sobredito. (e-STJ fls. 482-483).<br>Nesta Corte, a questão acerca da obrigação de cobertura de terapia pelo método Pediasuit foi decidida, recentemente, pela Segunda Seção, no julgamento do REsp 2.108.440/GO, assim ementado:<br>RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.<br>1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.<br>2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit.<br>3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).<br>4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.<br>5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.<br>6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento.<br>7. Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.<br>8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.108.440/GO, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)<br>Constata-se assim, seguindo a linha do entendimento da Segunda Seção quanto à obrigatoriedade do custeio do Pediasuit, com relação à terapia com uso do Therasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV Anexo da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 80431160001), como suporte de posicionamento.<br>Ademais, a prescrição de terapia pelo método Therasuit é dirigida ao fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional responsável pelo atendimento do beneficiário; logo, é terapia a ser utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, ambas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização.<br>Por todo o exposto, não merece reforma o acórdão recorrido quanto ao ponto, nos termos da Súmula 568/STJ.<br>- Dos danos morais (Súmula 568/STJ)<br>As duas Turmas de Direito Privado do STJ entendem que a negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.934.049/MG, Terceira Turma, DJe de 8/9/2022 e AgInt no REsp n. 1.979.051/SE, Quarta Turma, DJe de 29/6/2022.<br>Na hipótese, verifica-se que o TJ/MG manteve a condenação da recorrente no pagamento de compensação por danos morais examinando as circunstâncias específicas da hipótese quanto à experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente (e-STJ fl. 483), não merecendo reforma do acórdão, portanto, neste ponto, nos termos da Súmula 568/STJ.<br>- Do reexame de fatos e provas<br>Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ocorrência de negativa indevida de cobertura de tratamento requerido pela parte recorrida na hipótese, configurando a existência de ato ilícito, bem como sobre a experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>Forte nessas razões, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa parte, NEGO-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte recorrida em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor da condenação (e-STJ fl. 487) para 15%, observada eventual concessão de justiça gratuita.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, ambos do CPC.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. THERASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA RECURSAL. MAJORAÇÃO.<br>1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais.<br>2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial.<br>3. Seguindo a linha do entendimento da Segunda Seção quanto à obrigatoriedade do custeio do Pediasuit, com relação à terapia com uso do Therasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de<br>Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV Anexo da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 80431160001), como suporte de posicionamento.<br>4. Hipótese em que a terapia pelo método Therasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.<br>5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Julgados do STJ.<br>6. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ocorrência de negativa indevida de cobertura de tratamento requerido pela parte recorrida na hipótese, configurando a existência de ato ilícito, bem como sobre a experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido, com majoração de honorários.