DECISÃO<br>Examina-se recurso especial interposto por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal.<br>Recurso Especial interposto em: 20/3/2025.<br>Concluso ao gabinete em: 12/9/2025.<br>Ação: declaratória c/c obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por L S M, representado por G S M, em face da recorrente, na qual alega, em síntese, que o menor é beneficiário do plano de saúde mantido pela demandada, sendo portador de Plagiocefalia Posicional (Q67.3), deformidade da cabeça, cujo tratamento consiste em uso integral de órtese confeccionada sob medida e ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano. Alegou que fez pedido para o tratamento, todavia, foi negado pela ré.<br>Sentença: julgou procedentes o pedido, para:<br>i) declarar a abusiva a cláusula limitativa de cobertura do tratamento objeto desta ação; e<br>ii) determinar a imediata cobertura do tratamento consistente em uso integral de órtese confeccionada sob medida e ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano, conforme prescrição médica ou arcar com os custos do tratamento, sob pena de multa por dia de descumprimento no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).<br>Acórdão: deu parcial provimento à apelação interposta pela parte recorrente, para determinar que a órtese craniana sob análise seja produzida pela AACD, a qual tem capacidade técnica para tanto, ficando reservada à parte recorrida a faculdade de eventualmente, querendo que a referida órtese seja produzida por outra entidade, de valer-se do disposto na cláusula 3.54 do contrato havido entre as partes, submetendo-se nessa hipótese ao limite de reembolso constante na referida regra.<br>Nesse sentir, é a ementa do julgado:<br>DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROVIMENTO PARCIAL.<br>I. Caso em Exame<br>Apelação interposta contra sentença que declarou abusiva a cláusula limitativa e determinou a cobertura de tratamento com órtese craniana para o apelado, portador de assimetria craniana posicional. A operadora de saúde alega cerceamento de defesa e defende a legalidade da negativa de cobertura, sustentando que a órtese não está prevista no rol da ANS e que a condição do apelado é benigna e não afeta seu desenvolvimento, sendo corrigida pelo corpo durante o crescimento.<br>II. Questão em Discussão<br>2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a existência de cerceamento de defesa na sentença que determinou a cobertura do tratamento; (ii) analisar a obrigatoriedade da operadora de saúde em custear a órtese craniana prescrita, mesmo não estando prevista no rol da ANS.<br>III. Razões de Decidir<br>3. Não houve cerceamento de defesa, pois o julgamento no estado do processo respeitou o art. 355, inc. I, do CPC, e as provas nos autos eram suficientes para a decisão.<br>4. A cobertura da órtese craniana é devida, pois há comprovação de sua eficácia e necessidade de evitar sequelas, conforme relatórios e jurisprudência do STJ. A negativa de cobertura com base na ausência no rol da ANS é insustentável, conforme art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.<br>IV. Dispositivo e Teses<br>5. Recurso parcialmente provido para determinar o fornecimento da órtese craniana pela apelante, a ser produzida pela AACD, que atende às exigências da RDC 192/2002, não necessitando de regularização na ANVISA, com possibilidade de reembolso nos limites do contrato, caso deseje o apelado a fabricação do equipamento em outra entidade.<br>Tese de julgamento: 1. A cobertura de órtese craniana é obrigatória mesmo sem previsão no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia. 2. A produção da órtese deve ser feita, no caso, pela AACD, respeitando-se o limite contratual de reembolso caso o recorrido opte pela produção do equipamento em outra entidade.<br>Legislação Citada:<br>Código de Processo Civil, art. 355, inc. EU.<br>Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.<br>Lei nº 14.454/2022.<br>Jurisprudência Citada:<br>STJ, AgInt no REsp nº 1.954.397/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27/11/2023.<br>STJ, AgInt no REsp nº 1.988.642/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/11/2022. (e-STJ fls. 472-473)<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 369 e 370, ambos do CPC, 10, VII, da Lei 9.656/98. Sustenta:<br>i) a ocorrência de cerceamento de defesa devido ao indeferimento da prova técnica pleiteada pela operadora de plano de saúde; e<br>iii) a legalidade a exclusão contratual de cobertura para órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.<br>Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Antonio Carlos Martins Soares, opina pelo não conhecimento do recurso especial.<br>RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.<br>- Do reexame de fatos e provas<br>Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ausência de cerceamento de defesa, tendo em vista que o julgamento antecipado dos autos fora amparado em provas documentais, sendo a prova pericial desnecessária na hipótese, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>- Da cobertura do tratamento para plagiocefalia posicional (Súmulas 568 e 7, ambas do STJ)<br>Esta Corte Superior de Justiça firmou entendimento no sentido de que embora legítima, como regra, a exclusão de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme a previsão da lei, no caso de plagiocefalia posicional, a não utilização da órtese causaria a necessidade posterior de tratamento cirúrgico, mais custoso ao plano de saúde e danoso ao paciente, ao qual estaria obrigado o plano de saúde a custear. Desse modo, é abusiva a recusa de tratamento com órtese que preventiva de futura necessária cirurgia.<br>Nesse sentido: AgInt no REsp 2.096.830/RJ, Terceira Turma, DJe de 11/4/2024; AgInt no REsp 1.925.510/DF, Quarta Turma, DJe de 1/12/2023.<br>Tem-se, assim, que o TJ/SP, ao entender pela a cobertura da órtese craniana na hipótese, de forma a detalhar que essa visa evitar cirurgias e também sequelas futuras, conforme consta expressamente do relatório médico presente nos autos, manteve consonância com a jurisprudência desta Corte Superior de Justiça.<br>Dessa forma, o acórdão recorrido não merece reforma quanto ao ponto, nos termos da Súmula 568/STJ.<br>Além disso, urge frisar que, modificar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à conclusão de que a órtese craniana na hipótese tem condão de prevenir/substituir procedimentos cirúrgicos, exige, também, o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>Forte nessas razões, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa parte, NEGO-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte recorrida em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 15% sobre o valor da causa (e-STJ fl. 325) para 18%, observada eventual concessão de justiça gratuita.<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, ambos do CPC.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. HONORÁRIOS E SUCUMBÊNCIA RECURSAL. MAJORAÇÃO.<br>1. Ação declaratória c/c obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência.<br>2. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ausência de cerceamento de defesa, tendo em vista que o julgamento antecipado dos autos fora amparado em provas documentais, sendo a prova pericial desnecessária na hipótese, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>3. Embora legítima, como regra, a exclusão de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme a previsão da lei, no caso de plagiocefalia posicional, a não utilização da órtese causaria a necessidade posterior de tratamento cirúrgico, mais custoso ao plano de saúde e danoso ao paciente, ao qual estaria obrigado o plano de saúde a custear. Desse modo, é abusiva a recusa de tratamento com órtese que preventiva de futura necessária cirurgia. Julgados do STJ.<br>4. Modificar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à conclusão de que a órtese craniana na hipótese tem condão de prevenir/substituir procedimentos cirúrgicos, exige, também, o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>5 . Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido, com majoração de honorários.