DECISÃO<br>Examina-se agravo em recurso especial interposto por UNIMED DE JOINVILLE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado, exclusivamente, na alínea "a" do permissivo constitucional..<br>Agravo em recurso especial interposto em: 8/5/2025.<br>Concluso ao gabinete em: 25/6/2025.<br>Ação: de obrigação de fazer, ajuizada por GABRIELLA ANTUNES DE OLIVEIRA, em face de UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual requer o custeio da mamoplastia redutora indicada para tratar dorsalgia e lombalgia, incluindo honorários médicos, exames e medicamentos.<br>Sentença: julgou parcialmente procedente os pedidos , para: i) condenar a requerida a autorizar e/ou custear o tratamento médico prescrito até a completa reabilitação; ii) confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela.<br>Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto por UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos da seguinte ementa:<br>DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECURSO DESPROVIDO.<br>I. Caso em exame: Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, condenando o plano de saúde ao custeio de mamoplastia redutora bilateral, indicada para tratamento de dorsalgia (CID M546) e lombalgia (CID M545).<br>II. Questão em discussão: (1) saber se a cobertura de procedimento não constante no Rol de Procedimentos da ANS pode ser exigida em casos excepcionais, conforme a legislação e jurisprudência aplicáveis; e (2) determinar se a negativa de cobertura viola o direito do consumidor, quando há comprovação da necessidade terapêutica do procedimento.<br>III. Razões de decidir: 3. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções, especialmente quando não há substituto terapêutico eficaz e seguro, nos termos do EREsp nº 1.889.704/SP. 4. A Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e sua recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. 5. No caso, a mamoplastia redutora foi indicada por médico especialista para tratamento de enfermidades comprovadas, com finalidade terapêutica, e não estética. A negativa de cobertura, sem alternativa terapêutica, configura ato abusivo do plano de saúde.<br>IV. Dispositivo e tese: Recurso desprovido para manter a sentença que determinou o custeio da mamoplastia redutora bilateral pela operadora de plano de saúde, reconhecendo a necessidade terapêutica do procedimento.<br>Tese de julgamento: "1. O Rol de Procedimentos da ANS é taxativo, mas admite cobertura excepcional para procedimentos indicados por médico assistente, quando não há substituto terapêutico eficaz e seguro. 2. A negativa de cobertura de procedimento indicado com finalidade terapêutica viola os direitos do consumidor." (e-STJ fl. 639)<br>Recurso especial: alega violação dos arts. 10, §§ 1º e 4º, da Lei 9.656/1998, 188 e 422 do CC. Afirma que a cobertura contratual é restrita ao rol da ANS e suas diretrizes, não sendo exigível o custeio de procedimento não incorporado para a finalidade pretendida. Aduz que a recusa configura exercício regular de direito, por observar limites legais e regulamentares. Argumenta que a boa-fé objetiva e a probidade contratual amparam a negativa, dado o ajuste que vincula coberturas ao rol editado pela ANS.<br>RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.<br>- Do reexame de fatos e provas<br>O TJ/SC ao analisar o recurso interposto pela parte agravante, concluiu o que "embora o procedimento não conste expressamente no rol da ANS, sua cobertura é devida, uma vez que a Lei n. 14.454/2022 e o entendimento consolidado do STJ permitem a extensão dessa cobertura quando a indicação médica é clara e os requisitos legais são atendidos." (e-STJ, fls. 636)<br>Nesse contexto, modificar o entendimento adotado pelo TJ/SC sobre o cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, bem como pela Lei nº 14.454/2022, para reconhecer o direito à cobertura do procedimento cirúrgico, exigiria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Tal procedimento, contudo, é vedado em sede de recurso especial, em razão do óbice previsto na Súmula nº 7 do STJ.<br>Adicionalmente, no que tange à excepcionalidade da cobertura de mamoplastia redutora com finalidade não estética, destacam-se os seguintes julgados recentes : AgInt no REsp n. 2.004.773/MS, Quarta Turma, DJEN de 9/12/2024; REsp n. 2.198.717/SP, Terceira Turma, DJEN de 4/9/2025.<br>Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III, do CPC, NÃO CONHEÇO do recurso especial.<br>Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor da causa (e-STJ fls. 637) para 14% (quatorze por cento).<br>Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixa das nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC.<br>Publique-se. Intimem-se.<br>EMENTA<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.<br>1. Ação de obrigação de fazer.<br>2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.<br>3. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.