DECISÃO<br>Trata-se de agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão que inadmitiu recurso especial, fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra v. acórdão do Eg. Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, assim ementado:<br>"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA ROBÓTICA CYBERKNIFE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA.PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. . RECURSO DESPROVIDO<br>I. CASO EM EXAME<br>1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em virtude da sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente tratamento de radioterapia robótica Cyberknife prescrito a beneficiária diagnosticada commeningioma de seio cavernoso e risco de perda total da visão, inapta para cirurgia convencional em razão de comorbidades graves, afastando pedido de danos morais e impondo pagamento de custas e honorários advocatícios.<br>II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO<br>2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos excepcionais que autorizam a cobertura de procedimento fora do referido rol.<br>III. RAZÕES DE DECIDIR<br>3. O contrato de plano de saúde integra relação de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, que impõe deveres de boa-fé objetiva, restringindo limitações contratuais que comprometam o direito à saúde e à vida digna.<br>4. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, admitindo exceções desde que presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendação por órgãos técnicos de renome.<br>5. O tratamento prescrito cumpre todos os requisitos para cobertura excepcional, sendo indicado por médicos especialistas, respaldado em laudo pericial quanto à eficácia e necessidade diante das condições clínicas da paciente.<br>6. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de desvirtuar a finalidade do plano de saúde, que é garantir o acesso ao tratamento adequado.<br>7. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indispensável para preservação da saúde do beneficiário.<br>IV. DISPOSITIVO E TESE<br>8. Recurso desprovido.<br>Tese de julgamento: "1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, permitindo cobertura excepcional de procedimentos nele não previstos quando presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia e eventual recomendação por órgãos técnicos. 2. A negativa de cobertura de tratamento indispensável à saúde e prescrito por médico especialista viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. 3. Operadoras de plano de saúde não podem limitar o tratamento adequado à enfermidade coberta com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS." _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.<br>Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.765.668/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 20.05.2019; TJSP, Apelação n. 10354062220248260100, Rel. Corrêa Pati o, J. 05.11.2024" (e-STJ fls. 548/550)<br>Nas razões do recurso especial, a recorrente alega violação aos arts. artigos 10, §13 e 35-F da Lei 9.656/98, 4º, inciso III da Lei 9.961/00421, 422 do Código Civil, 51, inciso IV e § 1º, inciso II e 54, § 4º do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, em síntese que o procedimento pleiteado - Radioterapia Robótica Cyberknife - não possui cobertura obrigatória, por ausência de previsão no rol da ANS e que não existe qualquer diploma legal que imponha às operadoras de planos de saúde o custeio de todo e qualquer tratamento médico que se faça necessário ao paciente.<br>É o relatório. Decido.<br>O Tribunal de origem, analisando as circunstâncias do caso, concluiu pela necessidade de realização da Radioterapia Robótica Cyberknife para tratamento de meningioma de seio cavernoso indicado pelo médico assistente, como se infere no trecho abaixo transcrito:<br>"Partindo dessa premissa, a tese sustentada pela Apelante quanto à taxatividade absoluta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não se sustenta quando confrontada com o ordenamento jurídico vigente e com a evolução jurisprudencial sobre a matéria.<br>É inegável que no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp n. 1.886.929/SP, o Superior Tribunal de Justiça fixou a natureza taxativa mitigada do rol da ANS, admitindo que, em regra, as operadoras não estão obrigadas a custear procedimentos não inseridos expressamente naquele Rol.<br>A própria Corte Superior, todavia, reconheceu a possibilidade de excepcionar a taxatividade, desde que preenchidos determinados requisitos, quais sejam: a existência de prescrição médica fundamentada por profissional habilitado; a inexistência de alternativa terapêutica eficaz constante no Rol; a comprovação científica da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e a eventual recomendação favorável emitida por órgãos técnicos de renome, nacionais ou estrangeiros, a exemplo da CONITEC e do NATJUS.<br>Na hipótese, observa-se com absoluta nitidez que tais requisitos foram plenamente satisfeitos.<br>Em primeiro lugar, a Apelada apresentou prescrição médica expressa, subscrita por profissionais responsáveis pelo seu acompanhamento clínico, que indicaram a Radioterapia Robótica como a opção Cyberknife terapêutica mais segura e eficaz para o seu quadro específico, levando-se em consideração, inclusive, suas comorbidades - DPOC, cardiopatia e pré-diabetes - que lhe contraindicam intervenções cirúrgicas invasivas.<br>Em segundo lugar, a prova pericial realizada foi categórica ao concluir que, apesar de o tratamento não constar formalmente do Rol da ANS à época dos fatos, ele representava a melhor abordagem terapêutica disponível, com menor risco, maior segurança e eficácia comprovada, proporcionando não apenas a contenção do avanço tumoral, mas também a preservação das funções visuais e neurológicas da paciente.<br>Evidencia-se, portanto, que a negativa de cobertura afronta ao princípio da boa-fé objetiva, que exige das partes contratantes conduta leal e colaborativa, especialmente em situações de vulnerabilidade extrema do consumidor.<br>Cumpre ressaltar que, embora os contratos de plano de saúde possam estabelecer as doenças cobertas e delimitar o escopo da assistência prestada, não lhes é dado restringir os meios adequados e necessários ao tratamento eficaz da enfermidade coberta.<br>Tal entendimento encontra amparo na reiterada jurisprudência do STJ, a exemplo do AgInt no REsp n. 1.940.758/SP, de relatoria do Ministro Raul Araújo, julgado em 10/02/2025, onde foi consignado que "o plano de saúde pode estabelecer as doença que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma".<br>A recusa de cobertura exclusivamente porque o tratamento não consta do rol da ANS desvirtua o próprio propósito do contrato de assistência à saúde e aniquila a sua função social, transformando-o em instrumento vazio e incapaz de cumprir sua finalidade essencial de proteção ao beneficiário nos momentos de maior necessidade.<br>Com efeito, não há como admitir, sob o prisma jurídico e ético, que a consumidora, acometida por doença grave e progressiva, seja compelida a arcar, por meios próprios, com tratamento de elevado custo e complexidade, que representa, segundo a melhor prática médica, sua única alternativa segura e viável para a manutenção da saúde e da qualidade de vida.<br>É imprescindível que se reconheça, neste contexto, que a proteção conferida ao consumidor não é mera liberalidade do ordenamento jurídico, mas decorrência lógica e necessária da dignidade da pessoa humana, fundamento maior da República, que se materializa, concretamente, pelo acesso integral, adequado e contínuo à saúde.<br>Portanto, a sentença não merece reparo; ao contrário, o Juiz singular aplicou com rigor técnico e sensibilidade jurídica os preceitos normativos e jurisprudenciais pertinentes." (e-STJ fls. 559/561)<br>Como visto, a Corte de origem consignou expressamente que embora a Radioterapia Robótica Cyberknife não esteja listada no Rol da ANS, o quadro de saúde específico do recorrido, que possui comorbidades - DPOC, cardiopatia e pré-diabetes - contraindicam a utiliziação de intervenções cirúrgicas invasivas.<br>Além disso, consignou que a prova pericial realizada foi categórica ao concluir que o tratamento pleiteado representa a melhor abordagem terapêutica disponível, com menor risco, maior segurança e eficácia comprovada, proporcionando não apenas a contenção do avanço tumoral, mas também a preservação das funções visuais e neurológicas da paciente.<br>Neste contexto, a conclusão da Corte de origem de que resta comprovada a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o procedimento pleiteado encontra-se de acordo com a jusrisprudência desta Corte Superior:<br>DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. HISTERECTOMIA POR ROBÓTICA. ELEMENTO ESSENCIAL DO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO, QUE CONTA COM AMPARO CIENTÍFICO, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO ADEQUADO NO ROL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO NÃO CONHECIDO.<br>I. Caso em exame<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigação de plano de saúde custear procedimento de histerectomia por robótica, mesmo não previsto no rol da ANS.<br>2. A decisão de origem considerou abusiva a exclusão de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS, destacando a necessidade e eficácia do tratamento, sem alternativa terapêutica eficaz disponível.<br>II. Questão em discussão<br>3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento não previsto no rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz para a doença coberta.<br>4. Outra questão é a possibilidade de revisão da condenação por danos morais imposta à operadora do plano de saúde.<br>III. Razões de decidir<br>5. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz, conforme precedentes citados.<br>6. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial quando a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do Tribunal.<br>7. A revisão da condenação por danos morais esbarra na Súmula 7 do STJ, que veda o reexame de provas em recurso especial.<br>IV. Dispositivo<br>8. Recurso não conhecido.<br>(REsp n. 2.099.670/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)<br>CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO NINTEDANIBE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLÁSICO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA.<br>1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear o medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar idiopática.<br>2. A jurisprudência desta Corte que concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar, por se mostrar imprescindível e eficaz à conservação da vida e saúde do beneficiário.<br>3. Ademais, a Corte de origem não logrou afastar o uso do medicamento para o caso específico da paciente, considerando o risco de câncer de pulmão e a ausência de alternativa terapêutica para a enfermidade, o que torna a recusa abusiva.<br>4. Hipótese em que "a operadora ré não comprovou a existência de alternativa terapêutica para a doença da autora ou que o tratamento pleiteado é ineficaz" (AgInt no AREsp n. 2.470.713/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).<br>5. O medicamento em discussão (Ofev 150mg/dia "Esilato de Nintedanibe") é um antineoplásico oral, com indicação expressa para o tratamento da doença grave que acomete o beneficiário, de modo que a recusa de cobertura com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS para o tratamento de fibrose pulmonar, sem a indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente, afigura-se abusiva, aplicando-se aqui a mesma ratio dos medicamentos off label. Precedentes.<br>Agravo interno improvido.<br>(AgInt no REsp n. 2.125.701/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.)<br>Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.<br>Com essas considerações, conclui-se que o recurso não merece prosperar.<br>Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.<br>Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, pois fixados no patamar máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015.<br>Publique-se.<br>EMENTA