ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 25/11/2025 a 01/12/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, nessa parte, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.<br>EMENTA<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS E PROVAS DOCUMENTAIS. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DE REFERÊNCIA.<br>1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.<br>2. No caso, o Tribunal de origem rejeitou a tese de ilegitimidade passiva da operadora do plano de saúde, ao interpretar as cláusulas da "carteira do plano" e ao identificar que os documentos relativos à internação do beneficiário continham o timbre da operadora. A reforma dessa conclusão encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7/STJ.<br>3. Nos contratos de plano de saúde, o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é limitado aos preços de tabela contratados, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.<br>4. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento.

RELATÓRIO<br>Trata-se de agravo interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra a decisão que negou seguimento ao recurso especial.<br>O apelo extremo, fundamentado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, impugna acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco assim ementado:<br>"PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MORBIDA. CIRURGIAS REPARADORAS APÓS A REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE. FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.<br>É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia (Súmula 30 do TJPE).<br>A negativa de cobertura contratual quando o segurado se encontra acometido de doença de notório impacto emocional, é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos.<br>Atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda, deve ser mantido o valor do dano moral fixado na sentença em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).<br>Apelação a que se nega provimento." (e-STJ fl. 252)<br>Embargos de declaração rejeitados (e-STJ fls. 237/242).<br>Sustenta a recorrente, em síntese, ofensa aos arts. 485, VI, e 1.022, II, do Código de Processo Civil; e ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.<br>Aponta, inicialmente, a violação do art. 1.022, II, do CPC, ao argumento de que o Tribunal de origem, mesmo instado por meio de embargos de declaração, teria se omitido quanto à análise da tese de ilegitimidade passiva, à luz da relação jurídica que a parte recorrida mantém com o SERPRO, e não diretamente com a recorrente.<br>Defende, em seguida, a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, em afronta ao art. 485, VI, do CPC. Assevera que o vínculo contratual da parte autora é com o SERPRO, existindo entre esta e a CASSI apenas um convênio de reciprocidade para utilização de rede credenciada. Desse modo, a responsabilidade pelo custeio e reembolso das despesas médicas seria exclusiva da operadora de saúde à qual a beneficiária está vinculada.<br>Por fim, alega violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois, ainda que se admitisse a sua responsabilidade, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deveria se limitar aos valores previstos na tabela do plano de saúde, e não de forma integral, como determinado pelas instâncias ordinárias.<br>Contrarrazões às fls. e-STJ 281/290.<br>O recurso especial foi obstado na origem, o que deu ensejo à interposição do presente agravo.<br>É o relatório.<br>EMENTA<br>AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS E PROVAS DOCUMENTAIS. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DE REFERÊNCIA.<br>1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.<br>2. No caso, o Tribunal de origem rejeitou a tese de ilegitimidade passiva da operadora do plano de saúde, ao interpretar as cláusulas da "carteira do plano" e ao identificar que os documentos relativos à internação do beneficiário continham o timbre da operadora. A reforma dessa conclusão encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7/STJ.<br>3. Nos contratos de plano de saúde, o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é limitado aos preços de tabela contratados, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.<br>4. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento.<br>VOTO<br>Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial.<br>O recurso merece prosperar, em parte.<br>De início, afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil.<br>A recorrente sustenta que o Tribunal de origem teria se omitido quanto à análise da tese de ilegitimidade passiva. Contudo, da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que a Corte estadual se manifestou de forma clara, expressa e fundamentada sobre a questão, concluindo pela legitimidade da CASSI para figurar no polo passivo da demanda.<br>Não há falar, portanto, em existência de omissão apenas pelo fato de o julgado recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão da parte. A esse respeito:<br>"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO (THIOTEPA). 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2. FUNDAMENTO SUFICIENTE NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. 3. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 4. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.<br>(..)<br>5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 2.164.998/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023 - grifou-se)<br>No que tange à tese de ilegitimidade passiva, a pretensão recursal encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7/STJ.<br>O Tribunal de origem, soberano na análise das cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório, assentou a legitimidade da recorrente com base nos seguintes fundamentos:<br>"Na hipótese dos autos a apelante alega existir apenas convênio de reciprocidade, de modo que os usuários poderiam utilizar os serviços de ambas as operadoras, pois bem, os documentos acostados com a exordial, tanto a carteira do plano (25772703), como a guia de internação (ID nº 25772704), constam o timbre da apelante, ainda, assumida a reciprocidade entre as operadoras, de modo que os usuários poderiam utilizar os serviços de ambas as operadoras.<br>Dessa forma, é legitimada a Cassi figurar no polo passivo de presente feito, já que esta assumiu, ainda que por vias reflexas a possibilidade de prestação de assistência." (e-STJ fl. 217)<br>Como se vê, a conclusão pela legitimidade da recorrente foi extraída da análise de documentos e da relação contratual estabelecida entre as partes. Para se chegar a entendimento diverso, como pretende a recorrente, seria imprescindível o reexame de cláusulas contratuais e a reanálise das provas dos autos, notadamente a "carteira do plano" e a "guia de internação", providências vedadas em sede de recurso especial.<br>A parte possui razão ao pedir a limitação do valor do reembolso.<br>O acórdão recorrido, ao manter a condenação da operadora de saúde ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada, dissentiu da jurisprudência pacífica deste Superior Tribunal de Justiça.<br>Com efeito, esta Corte entende que, nas hipóteses excepcionais em que se admite o reembolso, este deve se dar nos limites dos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado, em estrita observância ao que dispõe o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.<br>Nesse sentido, o seguinte precedente:<br>"DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. INADIMPLEMENTO DO PLANO DE SAÚDE. AVERIGUAÇÃO. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA N. 7/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA.<br>I. Caso em exame<br>1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial.<br>2. A parte agravante alega dissídio jurisprudencial, pleiteando o reembolso integral de despesas médicas e a condenação por danos morais.<br>II. Questão em discussão<br>3. Saber se a decisão agravada deve ser revista, para aumentar os limites de reembolso dos gastos médicos, ante a alegação de inaplicabilidade das Súmulas n. 7, 83 e 211 do STF e 282 do STF e de comprovação do dissenso interpretativo.<br>III. Razões de decidir<br>4. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.<br>5. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, nos termos da Súmula n. 7/STJ.<br>5.1. No caso, averiguar na instância especial a existência do inadimplemento contratual da empresa agravada, a fim de deferir o ressarcimento integral, exigiria nova análise do conjunto probatório, medida inviável em recurso especial.<br>6. Para a jurisprudência do STJ, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal" (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024), e a Corte local aplicou tal orientação. Inafastável, portanto, a Súmula n. 83/STJ.<br>7. O conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional exige a demonstração da divergência, com o cotejo analítico de trechos do acórdão recorrido e dos arestos paradigmas, de modo a se verificarem as circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados (arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015). Ausente tal requisito, incide a Súmula n. 284/STF.<br>8. Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 282 e 284 do STF e 7, 83 e 211 do STJ.<br>IV. Dispositivo e tese<br>9. Agravo interno desprovido.<br>Tese de julgamento: "1. A comprovação do dissídio jurisprudencial não dispensa o cotejo analítico entre o acórdão recorrido e o julgado paradigma. 2. O prequestionamento é requisito para o exame das teses defendidas no especial. 3. O reexame de fatos e provas é inviável em recurso especial. 4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é limitado aos preços de tabela contratados, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998."<br>Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.949.572/SC, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 0 3.10.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.082.598/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13.03.2023)" (AgInt no REsp n. 2.205.424/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025. - grifou-se)<br>Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento a fim de limitar o pedido de reembolso de despesas feitas pelo autor fora da rede credenciada aos valores da tabela de referência do plano, conforme apuração em liquidação de sentença.<br>Não incide o disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, na hipótese de provimento do recurso.<br>É o voto.