DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial, fundado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado:<br>EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSPLANTE ENDOTELIAL DE CÓRNEA PELA TÉCNICA DMEK. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10 DA LEI Nº 9.656/98 C/C ARTIGO 19, IV DA RN Nº 465/2021. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO ARBITRADA COM RAZOABILIDADE. APELO NÃO PROVIDO. SENTENÇA IRRETOCADA. DECISÃO UNÂNIME.<br>Os embargos de declaração foram rejeitados, vide acórdão de fls. 1109-1113;<br>Nas razões do recurso especial, parte recorrente defende que o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco contrariou a legislação federal e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao impor à operadora o custeio do transplante endotelial de córnea pela técnica DMEK e ao determinar reembolso fora da rede credenciada, sem demonstrar o atendimento dos critérios de superação da taxatividade do rol da ANS fixados nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em violação às Leis 9.656/1998 (arts. 10, "§ 13º", 12, II, "g", e VI; 16; 17-A, § 6º), 9.961/2000 (art. 4, I e III), 14.454/2022 (art. 10 da Lei 9.656/1998) e à RN ANS 465/2021 (arts. 2 e 13), postulando, por conseguinte, a reforma do julgado para afastar a cobertura e o reembolso (ou limitá-lo aos parâmetros contratuais do art. 12, VI da Lei 9.656/1998) e, subsidiariamente, a fixação dos juros de mora dos danos morais a partir do arbitramento, conforme o art. 407 do Código Civil e precedentes desta Corte.<br>Contrarrazões às fls. 1188-1221, e-STJ.<br>É o relatório. Decido.<br>Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura do procedimento cirúrgico Transplante endotelial de córnea pela nova técnica DMEK.<br>Noutro ponto, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento indicado pelo médico que assiste o beneficiário. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão:<br>É sempre oportuno recordar que cabe às seguradoras e operadoras de planos de saúde, tão somente, definir quais enfermidades são acobertadas pelo contrato de saúde, não podendo se imiscuir no tipo de medicação ou tratamento é melhor aplicável ao paciente. Recorde-se que a Lei nº 9.656/98, que versa sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é expressa em seu 10º artigo ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID), dentre da qual se insere a enfermidade que acometeu a parte segurada. In casu, portanto, não há como olvidar a responsabilidade da seguradora recorrente quanto ao custeio e autorização da realização do transplante pela técnica indicada pelo médico assistente da parte segurada como tratamento para as graves enfermidades oftalmológicas que acomete a parte segurada, uma vez que capaz de reduzir o índice de rejeição, recuperação visual mais célere, menor indução de grau, bem como de risco de infecções, tudo consoante o laudo médico presente nos autos. Atente-se que conquanto a RN nº 465/2021, que atualizou o rol da ANS, autorize, em seu artigo 19, exclusões nos planos de saúde, o mesmo artigo de lei, veda, expressamente, em seu inciso IV, a exclusão de transplantes e dos procedimentos a eles vinculados.<br>Em suma, tem-se que a negativa de cobertura do transplante endotelial de córnea pela técnica indicada pelo médico assistente da parte segurada, significaria obstaculizar o tratamento da enfermidade, desvirtuando, assim, a própria finalidade do contrato de assistência à saúde entabulado entre as partes. Ademais, é importante frisar, que diante da edição da Lei nº 14.454/2022 que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, restou superada a controvérsia acerca da natureza taxativa ou não do rol de procedimentos da ANS, tornando o referido rol um referencial de cobertura básica. Assim sendo, art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, estabelece novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam arrolados no rol de procedimentos e eventos contemplados pela saúde suplementar, de forma que não pode o plano de saúde negar o transplante endotelial de córnea pela técnica DMEK ao fundamento de que não há previsão no referido rol, especialmente quando há previsão de cobertura para a enfermidade a qual se busca o tratamento, como se deu in casu. Acrescente-se que a circunstância de determinada técnica ou tecnologia não constar momentaneamente no rol da ANS não significa, ipso facto, que sua natureza seja de tratamento experimental ou inexigível. Com efeito, as salutares novidades no campo de tratamento das enfermidades não são, por absoluta impossibilidade material, imediatamente registradas na ANS, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais e das limitações do rol de procedimentos não pode ser realizada em prejuízo da parte segurada. Em suma, ressoa da documentação carreada aos autos que, para além do contato direto com a paciente, em razão de seu conhecimento técnico e científico, o médico assistente optou por orientação terapêutica sub judice, razão pela qual a parte segurada faz jus à medicação e aos exames oncológicos pugnados. No que toca a existência ou não de danos morais indenizáveis na hipótese, deflui dos autos que sem qualquer lastro jurídico plausível, a seguradora suplicada agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da parte segurada que, não obstante, fragilizada no curso do tratamento de seu quadro de saúde, teve que fazer uso da via judicial para compelir a seguradora a autorizar e arcar com os custos do transplante endotelial de córnea pela técnica DMEK, prescrito por seu médico assistente, porquanto imprescindível ao restabelecimento de sua saúde visual. No que concerne ao quantum indenizatório fixado pelo magistrado de piso, sopesando as circunstâncias que envolveram os fatos narrados na inicial, e a condição econômica das partes, entendo que a manutenção, nessa oportunidade, da importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais), arbitrada pelo juízo de piso, atende apropriadamente aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem caracterizar suposto enriquecimento ilícito da parte, tampouco olvidar a natureza punitiva e pedagógica da condenação.<br>Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o tratamento, porque não consta no rol da ANS.<br>Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.<br>Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis:<br>"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>(..)<br>§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.<br>§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:<br>I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou<br>II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso.<br>Na hipótese vertente, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, consignando que "é importante frisar, que diante da edição da Lei nº 14.454/2022 que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, restou superada a controvérsia acerca da natureza taxativa ou não do rol de procedimentos da ANS, tornando o referido rol um referencial de cobertura básica. Assim sendo, art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, estabelece novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam arrolados no rol de procedimentos e eventos contemplados pela saúde suplementar, de forma que não pode o plano de saúde negar o transplante endotelial de córnea pela técnica DMEK ao fundamento de que não há previsão no referido rol, especialmente quando há previsão de cobertura para a enfermidade a qual se busca o tratamento, como se deu in casu. Acrescente-se que a circunstância de determinada técnica ou tecnologia não constar momentaneamente no rol da ANS não significa, ipso facto, que sua natureza seja de tratamento experimental ou inexigível. Com efeito, as salutares novidades no campo de tratamento das enfermidades não são, por absoluta impossibilidade material, imediatamente registradas na ANS, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais e das limitações do rol de procedimentos não pode ser realizada em prejuízo da parte segurada. Em suma, ressoa da documentação carreada aos autos que, para além do contato direto com a paciente, em razão de seu conhecimento técnico e científico, o médico assistente optou por orientação terapêutica sub judice, razão pela qual a parte segurada faz jus à medicação e aos exames oncológicos pugnados ", o que se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022.<br>Ademais, observa-se que não houve a impugnação específica da "RN nº 465/2021, que atualizou o rol da ANS, autorize, em seu artigo 19, exclusões nos planos de saúde, o mesmo artigo de lei, veda, expressamente, em seu inciso IV, a exclusão de transplantes e dos procedimentos a eles vinculados", que se mostra capaz de manter, por si só, o acórdão estadual nesse ponto, incidindo o óbice da Súmula 283/STF.<br>Noutro ponto, não merece prosperar o afastamento dos danos morais, pois, de acordo com a jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que " A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário" (REsp n. 1.967.744/DF, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)<br>Por fim, também não merece reparos o termo inicial dos juros de mora, uma vez que "Em se tratando de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora sobre a indenização por danos morais é a data da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil." (REsp n. 2.219.049/SC, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 17/11/2025, DJEN de 25/11/2025.)<br>Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.<br>Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios de 15% para 16% sobre o valor fixado na origem.<br>Publique-se.<br>EMENTA