DECISÃO<br>Trata-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra v. acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, assim ementado (fls. 705):<br>"AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de tratamento de leucemia aguda, prescrita pelo médico assistente. Sentença de procedência. Insurgência recursal de ambas as partes. Recurso do réu. Não convencimento. Subsunção do caso às normas consumeristas e ao entendimento consubstanciado nas Súmula 95 e 102 deste E. TJSP. Tratamento que segue a prescrição médica, ausente falar-se em método experimental, anotado o registro da medicação junto à Anvisa. Inaplicabilidade do Tema 990 ao caso. Precedente favorável do Nat-Jus constatado para utilização da medicação com a mesma moléstia que acomete a autora. Recusa abusiva, nos termos do art. 51, IV, CDC. Recurso da autora. Litigância de má-fé caracterizada. Multa fundada no art. 81, CPC aplicada frente à incontroversa resistência injustificada ao andamento do feito e o procedimento temerário. Hipótese que não enseja arbitramento de indenização frente ao tratamento já iniciado pela adoção de medidas fundadas em poder geral de cautela do magistrado. Multa coercitiva a ser eventualmente revista em incidente adequado. Honorários advocatícios que não podem ser fixados por equidade. Tema 1076 do C. STJ. Aplicação do art. 85, §2º, CPC. Readequação para 15% sobre o valor da condenação, correspondente ao proveito econômico obtido. RECURSO DO RÉU IMPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA."<br>Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 789-792).<br>Em suas razões recursais, a recorrente alega violação aos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998 e 300 do Código de Processo Civil.<br>Sustenta que:<br>i) Há negativa lícita de cobertura porque o medicamento e o procedimento não constam do rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que define a cobertura mínima dos planos. Afirma que o acórdão recorrido afasta o regime setorial ao impor custeio fora do rol e nega vigência às normas de saúde suplementar. Alega, ainda, dissídio jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça quanto à validade de exclusões de procedimentos não obrigatórios.<br>ii) Houve concessão indevida de tutela de urgência, pois não há probabilidade do direito quando o fornecimento pretendido não possui previsão contratual nem no rol regulatório. Defende que a tutela provisória foi imposta sem amparo na obrigação contratual.<br>iii) Há violação ao regime de cobertura da saúde suplementar que distingue a lista de doenças, amplamente cobertas, da lista de procedimentos, limitada ao rol regulatório. Sustenta que o acórdão permite cobertura ampla e irrestrita apenas em razão de prescrição médica, sem observar exigência de eficácia comprovada e critérios técnico-atuariais, comprometendo a sustentabilidade do contrato.<br>iv) Há necessidade de minoração do valor fixado a título de danos morais, pois a conduta da operadora configura exercício regular de direito com dúvida razoável sobre a cobertura, afastando ou reduzindo a compensação.<br>v) Há divergência específica com precedentes que reconhecem a possibilidade de exclusão de custeio de terapêutica não prevista no rol e a validade de cláusulas limitativas quando não configurada abusividade, bem como a necessidade de evidência científica para usos não padronizados.<br>Contrarrazões às fls. 796-802.<br>É o relatório. Passo a fundamentar e decidir.<br>O recurso não merece prosperar.<br>De início, deve-se destacar que é inviável a análise de violação de portarias, circulares, resoluções, instruções normativas, regulamentos, decretos, avisos e outras disposições administrativas, por não estarem inseridas no conceito de lei federal, previsto no art. 105, II, "a", da Constituição Federal. A propósito:<br>"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. VIOLAÇÃO DE INSTRUÇÃO NORMATIVA DO INSS. RECURSO ESPECIAL. NÃO CABIMENTO. CONTRATO DE EMPRÉSTIMO. VALIDADE RECONHECIDA. REEXAME. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.<br>1. A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do STJ reconsiderada.<br>2. O STJ consolidou o entendimento de que é incabível a análise de recurso especial que tenha por fundamento violação a resoluções, instruções normativas, portarias, circulares, regulamentos ou regimentos internos dos Tribunais, por não estarem tais atos normativos compreendidos na expressão "Lei Federal", constante da alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal.<br>3. No caso, o Tribunal de origem entendeu que a instituição financeira demonstrou a efetiva contratação de empréstimo bancário, tendo em vista a existência de inúmeras provas nos autos. A alteração das premissas adotadas pela Corte de origem demandaria, portanto, a análise do contexto fáticoprobatório, o que é inviável nesta instância especial. Incidência da Súmula 7 do STJ.<br>4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para não conhecer do recurso especial."<br>(AgInt no AREsp n. 2.789.124/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025, g.n.)<br>Avançando, no caso em testilha, não se vislumbra ofensa ao art. 10 §4º da Lei 9.656/98, tendo em vista que o Tribunal de origem, ao dar provimento em parte ao recurso da recorrida, consignou ter sido abusiva a negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde ora recorrente, para realização do tratamento solicitado na exordial, em especial por ser a autora portadora de doença grave, o medicamente ter sido indicado por seu médico assistente e ser essencial ao seu tratamento, senão vejamos (fls. 707-709):<br>"No mérito, pelo que consta da inicial, a autora, beneficiária de plano de saúde réu, em razão do diagnóstico de leucemia linfoblastica aguda "B" com presença de rearranjo BCR-ABL (Philadelphia positivo CID c91.0) , teve prescritos pelo médico assistente fármacos oncológicos para o tratamento da doença, com a inclusão de dasatinibe 100mg, 1x ao dia, por uso contínuo, cuja negativa de fornecimento administrativo motivou a propositura da presente ação cominatória.<br>Incontroverso no caso o diagnóstico da doença que acomete a autora, bem como a prescrição médica do tratamento e a subsunção da hipótese às normas consumeristas, notadamente diante da Súmula 608 do C. STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão").<br>Nesse ponto, havendo expressa indicação médica para a realização do tratamento com medicação oncológica, não pode a operadora se recusar à cobertura sob o fundamento de exclusão contratual, colocando o consumidor em excessiva desvantagem (art. 51, IV, do CDC), mesmo diante da alegada utilização "off label".<br>Isso porque, se a operadora se obrigou a tratar da saúde do consumidor, não pode agora se furtar de cobrir a medicação, pois estaria se recusando a cumprir a própria obrigação assumida.<br>Cioso ainda ressaltar que o medicamento pleiteado é registrado na ANVISA, inaplicável, portanto, à hipótese, o entendimento firmado pelo STJ no julgamento dos Recursos Especiais 1.712.163/SP e 1.726.563/SP de que "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990).<br>Outrossim, vale destacar que não é incumbência do conveniado ou do plano escolher a forma de tratamento, e sim do profissional de saúde, a quem compete prescrever a terapia adequada aos cuidados de seu paciente, ressalvada a expressa necessidade da autora, diante do crítico quadro clínico.<br>Isso porque não se pode perder de vista que a assistência médica contratada está intrinsicamente relacionada com a obrigação de restabelecer e preservar, mediante a utilização dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes, de modo que, havendo cobertura contratual para a doença, os tratamentos também estarão e devem acompanhar a evolução das técnicas da medicina.<br>(..)<br>No que concerne à discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS inclusive, a recente alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n. 14.454/2022, acabou por dissipá-la, ao dispor que o rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.<br>Além disso, conforme consignado pelo juízo a quo por ocasião da concessão da tutela de urgência (v. fls. 288/289), foi identificado posicionamento do Nat-Jus favorável à medicação indicada para o tratamento da moléstia que acomete a paciente.<br>Portanto, havendo indicação médica para a realização do tratamento com o uso do medicamentos prescrito, como de fato há, somado à inexistência de indicação negativa ao tratamento, não pode a operadora recusar-se à cobertura sob tais justificativas, por colocar o consumidor em evidente desvantagem (art. 51, IV, do CDC). Oportuno salientar que a negativa à cobertura do tratamento considerado imprescindível para manutenção da vida da paciente, configura violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inc. III, da CF).<br>Assim, resta mantida a obrigação de custeio.<br>A leitura do trecho acima revela que o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior.<br>Com efeito, em que pese o recente julgamento dos ERESP 1.886.929/SP, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual estabeleceu-se a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), é necessário ressaltar que ainda se admitem algumas exceções.<br>Conforme foi acentuado no Resp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, há a ressalva quanto aos medicamentos utilizados para o tratamento do câncer, conforme se vê do trecho de sua fundamentação:<br>8. Não é possível, todavia, generalizar e confundir as coisas. É oportuno salientar a ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar, em recente seminário realizado no STJ (2º Seminário Jurídico de Seguros), em 20 de novembro de 2019, in verbis:<br>Por outro lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol.<br>As categorias são:<br>a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e<br>b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial.<br>As tecnologias do item "a" não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6)."<br>Nesse contexto, ainda que o rol da ANS não tenha natureza meramente exemplificativa, admite-se, em situações excepcionais, o fornecimento de medicamento e exame não previsto, à época, no rol da ANS, com base em decisão devidamente fundamentada, justificada em laudo do médico assistente, para tratamento de câncer.<br>Guardados os devidos contornos fáticos próprios de cada caso, vejam-se os seguintes julgados:<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.<br>2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.<br>3. Agravo interno a que se nega provimento."<br>(AgInt no REsp 1923240/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021, g.n.)<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA.<br>1. No âmbito do REsp 1733013/PR, a Quarta Turma do STJ fixou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não possuiria natureza meramente exemplificativa.<br>1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer.<br>2. A alegação de tese apenas no âmbito de agravo interno caracteriza inadmissível inovação recursal, o que não é tolerado pelo STJ. Precedentes.<br>3. Agravo interno desprovido."<br>(AgInt no REsp 1923233/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2021, DJe 01/07/2021, g.n.)<br>"CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N.º 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.<br>2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Incidência da Súmula n.º 83 do STJ.<br>3. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020).<br>4. Agravo interno não provido."<br>(AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022, g.n.)<br>"AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO.<br>1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes.<br>2. Agravo interno a que se nega provimento."<br>(AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023, g.n.)<br>Incide, portanto, o óbice da Súmula 83/STJ.<br>Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.<br>Se houver nos autos a prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino a sua majoração, em desfavor das partes recorrentes, no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2.º e 3.º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.<br>Publique-se.<br>EMENTA