DECISÃO<br>Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado (e-STJ, fl. 221):<br>Plano de saúde. Cobertura. Medicamento. Spravato (escetamina). Paciente portadora de depressão grave. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022. Existência de prescrição médica. Medicamento que é de uso restrito a ambiente hospitalar ou ambulatorial. Custeio devido. Sentença mantida. Recurso improvido.<br>Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Em suas razões, aponta violação "do inciso VI e os §§ 4º, 6º, 12º e 13º do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, que determina que a amplitude das coberturas dos planos de saúde será definida por normas editadas pela ANS e que limita a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares de uso oral, aos medicamentos antineoplásicos, o que não coaduna com o caso em tela, uma vez que o recorrido postula o fornecimento de medicamento de uso ambulatorial não oncológico, como é o caso do medicamento SPRAVATO" (e-STJ fl. 232).<br>Intimada nos termos do art. 1.030 do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado.<br>É o relatório.<br>DECIDO.<br>O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal).<br>No presente processo, a parte afirma, em suma, que estão presentes os requisitos para o conhecimento e provimento de seu recurso.<br>Ocorre, contudo, que a questão já foi enfrentada pela decisão recorrida, que analisou detidamente todas as questões jurídicas postas nos seguintes termos (e-STJ fls. 220-226):<br>Por meio da demanda, pretende-se obrigar a ré operadora de plano de saúde, a custear medicamento prescrito à autora, portadora de depressão grave.<br>A ré afirma que o tratamento não está previsto no rol da ANS e é de uso domiciliar.<br>Na Corte consolidou-se jurisprudência no sentido de que "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (Súmula nº 102). Posição em harmonia com o entendimento há muito formado no STJ, segundo o qual "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (Resp. nº 668.216/SP, 3ª T., Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007).<br>Por outro lado, embora tenha afirmado a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o STJ observou que ela não é absoluta: "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EREsp n. 1.886.929-SP e ER Esp n. 1.889.704-SP).<br>Ademais, em 22.09.2022 entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS:<br>"Art. 10. .. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.<br>§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."<br>À vista de expressa requisição médica, a negativa de cobertura do tratamento tido por indispensável aos cuidados da autora mostra-se abusiva, sobretudo porque contrária ao princípio da boa-fé objetiva.<br>No caso em exame, o profissional que atende a paciente atestou que ela (fls. 92/96):<br> .. <br>De se ressaltar que não prospera a alegação da apelante de que o fármaco é de uso domiciliar. O relatório médico expressamente aponta que a administração da medicação é restrita a ambiente hospital ou ambulatorial e deve ser realizada por profissional da saúde.<br>Certo é que a requerida não demonstrou, como deveria (art. 6º, VIII, do CDC e art. 373, § 1º, do CPC), a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico da autora, e nem tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada à paciente, prevista no rol da ANS, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que a acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável (se não o meramente econômico) para negar a cobertura solicitada.<br>A propósito, colhem-se recentes julgados da Corte admitindo a cobertura do medicamento em questão:  .. <br>Em suma, não encontro razões para reformar a sentença. Ante o exposto, nego provimento ao recurso e, em consequência, ficam majorados os honorários devidos pela apelante para 15% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC.<br>Como visto, a Corte de origem consignou que o relatório médico juntado aos autos indica que o medicamento é indispensável ao tratamento da autora e, ao contrário do sustentado pela operadora, possui administração exclusivamente hospitalar ou ambulatorial, devendo ser aplicado por profissional habilitado.<br>Destacou que a operadora não demonstrou, como lhe competia (art. 6º, VIII, do CDC e art. 373, I, do CPC), a desnecessidade do tratamento ou a existência de alternativa terapêutica equivalente e disponível no rol da ANS. Assim, concluiu que a recusa amparou-se apenas em justificativa econômica, configurando abusividade e violação à boa-fé objetiva.<br>A análise dos autos indica que a Corte de origem adotou entendimento alinhado ao perfilhado pela jurisprudência desta Corte, o que atrai a incidência do comando da Súmula n. 83 deste Superior Tribunal de Justiça ("não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida").<br>Com efeito, em demandas com a mesma causa de pedir, este colegiado vem se manifestando da seguinte forma:<br>CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. NEGATIVA ILÍCITA. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.<br>1. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula nº 7 do STJ.<br>2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida), devendo ser fornecida pelo plano de saúde.<br>3. Recurso especial improvido.<br>(REsp n. 2.227.523/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.)<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO AMBULATORIAL. SPRAVATO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.<br>1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento de uso ambulatorial - Spravato - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de depressão refratária e ideação suicida estruturada que acomete a beneficiária.<br>2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes.<br>3. Incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno. Precedentes.<br>4. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.)<br>No mais, para conhecer da controvérsia apresentada neste recurso, mostra-se necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento incompatível com o entendimento firmado pela Súmula nº 7 deste Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial."<br>De fato, presente a função uniformizadora do Recurso Especial, não se pode cogitar de seu emprego para a realização de rejulgamento do contexto fático-probatório, em atitude típica de revisão promovida por nova instância.<br>Diante disso, é reiterada a jurisprudência desta Corte que assenta que "o reexame de fatos e provas (é) vedado em recurso especial pela Súmula nº 7 do STJ."(AgInt no REsp n. 2.151.760/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024.)<br>No mesmo sentido:<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA. CONTRATO DE COMPRA E VENDA DE IMÓVEL. RESOLUÇÃO POR CULPA DA CONSTRUTORA/VENDEDORA. DEVOLUÇÃO DA COMISSÃO DE CORRETAGEM. PRESCRIÇÃO. PRAZO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA.<br>1. Ação de rescisão contratual cumulada com restituição de valores e indenização por danos morais e materiais.<br>2. Alterar o decidido no acórdão impugnado no que se refere às teses atinentes à alegada ilegitimidade passiva dos recorrentes no tocante à relação jurídica havida entre as partes e à delimitação de suposta responsabilidade, envolve o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.<br>(..)<br>(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.627.058/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.)<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVAS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. APLICAÇÃO DA SÚMULA N.º 283 DO STF, POR ANALOGIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. NÃO CABIMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. TEMA NÃO DEBATIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA N.º 282 DO STF. PREQUESTIONAENTO. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. NECESSIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. A falta de impugnação a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido acarreta o não conhecimento do recurso.<br>Inteligência da Súmula n.º 283 do STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial.<br>2. A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n.º 7 do STJ.<br>(..)<br>(AgInt no AREsp n. 2.662.287/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.)<br>Não há, portanto, dúvida acerca da inaptidão do recurso especial para promover a revisão do quadro fático-probatório, viabilizando reformar da compreensão firmada pela Corte de origem acima do tema.<br>Ante o exposto, não conheço do recurso especial.<br>Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte recorrente, no importe de 2% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA