DECISÃO<br>Trata-se de agravo em recurso especial interposto por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. - ASSIM SAÚDE contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (e-STJ, fls. 506-507):<br>"APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), COM ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO. PRETENSÃO DE CUSTEIO DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO DO AUTOR, QUAIS SEJAM, FONOAUDIOLOGIA (PROMPT), PSICOLOGIA (ABA) E TERAPIA OCUPACIONAL (INTEGRAÇÃO SENSORIAL/ CONCEITO AYRES). SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DE AMBAS AS PARTES. DANO MORAL. NEGATIVA INDEVIDA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Cuida-se de ação proposta em face de operadora de plano de saúde objetivando a autora, criança portadora de transtorno de espectro autista, compelir a ré a custear o tratamento multidisciplinar indicado por seu médico assistente. Extrai-se dos autos que a autora, na condição de beneficiária do plano de saúde operado pela ré, é portadora do transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0; CID-11:6A02.Z), nível II, evoluindo com dificuldade de interação social, na reciprocidade socioemocional, atraso de fala grave com alteração na comunicação, foi avaliada por neurologista pediátrica, que indicou o tratamento multidisciplinar de forma regular e contínua por meio de acompanhamento psicológico no modelo ABA, Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e Fonoaudiologia com Prompt, conforme laudo médico acostado com a inicial. A sentença impugnada por ambas as partes tornou definitiva a tutela de urgência para condenar a ré a autorizar e custear todos os procedimentos indicados para a autora, conforme prescrição médica, preferencialmente em rede credenciada, ou o reembolso integral se inexistir profissional habilitado. Necessidade dos tratamentos comprovada através do laudo médico. Agência Nacional de Saúde (ANS) que garante aos autistas números ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Tratamento que deve se dar na forma da solicitação do médico assistente, conforme parecer técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 26/07/2021. Resolução normativa 539/2022 da ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Tratamento que deve ser fornecido em local próximo à residência da autora, conforme recomendado por seu médico, a fim de garantir sua eficácia e continuidade. Recusa no fornecimento do tratamento de saúde que importa na ocorrência de lesão extrapatrimonial (súmula 339 do TJRJ). Montante de R$ 10.000,00 que se mostra adequado a reparar os danos relatados pela parte autora atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Reforma da sentença que se impõe para condenar a ré a compensar a parte autora por dano moral. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO."<br>Os embargos de declaração opostos pela autora foram acolhidos e os embargos de declaração opostos pela ré foram rejeitados (e-STJ, fls. 560-566).<br>Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses:<br>(i) art. 489, § 1º, IV, do CPC/2015, pois teria havido fundamentação insuficiente, sem enfrentamento dos precedentes e argumentos invocados, caracterizando negativa de prestação jurisdicional ao não demonstrar distinção ou superação do entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS e os limites contratuais.<br>(ii) art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 c/c art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, pois o acórdão teria violado a competência da ANS e a taxatividade do rol, ao impor cobertura de método/ambiente não previsto (atendimento em ambiente natural da criança e acompanhante terapêutico), apesar de limitação contratual e da inexistência de obrigatoriedade regulatória.<br>(iii) art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, pois o reembolso integral teria sido indevidamente determinado, quando, segundo a tese, deveria se limitar aos parâmetros contratuais e apenas se impor integralidade na comprovada inexistência de rede habilitada; no caso, a operadora sustenta ter disponibilizado prestadores aptos.<br>Não foram ofertadas contrarrazões (e-STJ, fls. 706-711).<br>O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo.<br>É o relatório.<br>Primeiramente, não se vislumbra a alegada violação do art. 489 do Código de Processo Civil de 2015, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide.<br>Salienta-se, ademais, que esta Corte é pacífica no sentido de que não há omissão, contradição ou obscuridade no julgado quando se resolve a controvérsia de maneira sólida e fundamentada e apenas se deixa de adotar a tese do embargante.<br>Nesse sentido:<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. SÚMULA N. 284 DO STF. CUSTAS INICIAIS. RECOLHIMENTO INTEMPESTIVO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SUMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.<br>2. "Não se conhece da alegada violação do art. 1022 do CPC/15, quando a causa de pedir recursal se mostra genérica, sem a indicação precisa dos pontos considerados omissos, contraditórios, obscuros ou que não receberam a devida fundamentação, sendo aplicável a Súmula 284 do STF" (AgInt no AREsp n. 1.992.535/PR, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 4/4/2022, DJe de 6/4/2022).<br>3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).<br>4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que não é adequado cancelar a distribuição de processo em fase avançada de andamento, bem como que os recorridos haviam honrado com valor substancial das custas antes da sentença, sendo a última parcela paga logo após sua prolação. Assim, creditou-se o aproveitamento desse ato tardio ao direito à tutela adequada e efetiva, à instrumentalidade das formas e à primazia do julgamento de mérito.<br>Entender de modo contrário demandaria nova análise dos demais elementos fáticos dos autos, inviável em recurso especial, ante o óbice da referida súmula.<br>5. "Não se determina o cancelamento da distribuição se o recolhimento das custas, embora intempestivo, estiver comprovado nos autos" (REsp n. 1.361.811/RS, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, CORTE ESPECIAL, julgado em 4/3/2015, DJe de 6/5/2015).<br>6. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no AREsp n. 1.736.299/GO, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA , Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 22/6/2023).<br>No presente caso, conforme consta nos autos, as instâncias ordinárias, diante do contexto fático-probatório dos autos, que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA é devido em favor da parte recorrida considerando ser a mesma portadora de transtorno do espectro autista (e-STJ, fls. 512-517):<br>A hipótese é de típica relação de consumo, enquadrando- se a parte autora na categoria de consumidora e a parte ré na de fornecedora de produtos/serviços (art. 2º e 3º do CDC).<br>Cuida-se de ação proposta em face de operadora de plano de saúde objetivando a autora, criança portadora de transtorno de espectro autista, compelir a ré a custear o tratamento multidisciplinar e os procedimentos médico/terapêuticos indicados por seu médico assistente.<br>Extrai-se dos autos que a autora, na condição de beneficiária do plano de saúde operado pela ré, é portadora do transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0; CID-11:6A02. Z), nível II, evoluindo com dificuldade de interação social, na reciprocidade socioemocional, atraso de fala grave com alteração na comunicação, foi avaliada por neurologista pediátrica, que indicou o tratamento multidisciplinar de forma regular e contínua por meio de acompanhamento psicológico no modelo ABA, Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e Fonoaudiologia com Prompt, conforme laudo médico acostado no id. 56040839.<br>A sentença impugnada tornou definitiva a tutela de urgência para condenar a ré a autorizar e custear todos os procedimentos indicados para a autora, conforme prescrição médica, preferencialmente em rede credenciada, ou o reembolso integral se inexistir profissional habilitado.<br>Cinge-se a questão meritória do recurso interposto pela ré ao dever de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado ao paciente portador do transtorno do Espectro Autista, notadamente em relação às abordagens terapêuticas mencionadas.<br>Como cediço, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 14, caput, consagrou a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviço, com base na teoria do risco do empreendimento, na qual este responde independente de culpa pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.<br>Desta forma, este somente não responderá pelos danos causados se provar a inexistência do defeito ou fato exclusivo do consumidor ou de terceiro (art. 14, § 3º, incisos I e II, do CDC).<br>Tem-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.º 465/2021, estabelece a cobertura assistencial mínima obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.<br>Em relação ao autismo, a própria agência garante número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões de fisioterapia (Resolução nº 469/2021). Cumpre mencionar o Parecer Técnico da própria ANS de nº 39/39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 26/07/2021, cujos seguintes trechos transcreve-se:<br>(..)<br>No mais, não pode estar o profissional limitado a número de sessões, sob pena de fracassar o tratamento de distúrbio que é coberto pelo plano, colocando em risco a saúde do paciente.<br>Não se olvide que, em 1º de julho de 2022, entrou em vigor a RN 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Verifique-se:<br>(..)<br>Em razão da evidente vulnerabilidade da parte consumidora, tem-se que as cláusulas limitativas ou obstativas da obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47 do CDC, principalmente quando se trata de contrato de adesão, no qual o consumidor somente adere às cláusulas do pacto, não lhe sendo dada a oportunidade de discutir a respeito das mesmas.<br>Nesse quadro, o art. 51, inciso IV, da Lei Consumerista impede a incidência de qualquer obrigação considerada abusiva e que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, sendo nula de pleno direito a cláusula que restringe o direito do consumidor (paciente) quanto ao tratamento de que necessita.<br>Certo, ainda, que o art. 1º da Lei 9.658/1998 determina que os planos de saúde devem observar não só o disposto na legislação específica que rege a sua atividade, mas também as disposições do Código de Defesa do Consumidor.<br>Este Tribunal de Justiça tem entendimento sumulado de que é abusiva a cláusula limitativa que exclui o custeio dos meios e materiais necessários para o tratamento da doença coberta pelo plano:<br>(..)<br>Logo, não se acolhe o argumento de que não pode a ré ser compelida a autorizar o tratamento pleiteado pela demandante, em virtude de os métodos indicados na espécie supostamente não constarem no rol da ANS.<br>(..)<br>Quanto ao reembolso, não há que se falar em limitação aos termos contratuais uma vez que, havendo comprovação de que não haja na rede credenciada do réu profissionais habilitados para realizar o tratamento da maneira prescrita pelo médico assistente da parte autora, o reembolso deve ser feito de forma integral, tendo em vista que este somente deve respeitar os limites previstos no contrato quando o paciente busca tratamento fora da rede credenciada de forma voluntária.<br>Frise-se, ademais, que o tratamento deve ser fornecido em local próximo à residência da autora, conforme recomendado por seu médico, a fim de garantir sua eficácia e continuidade, tendo em vista que esta terá se deslocar praticamente todos os dias da semana até o local de tratamento, em decorrência da quantidade de sessões de terapia de que necessita.<br>Por fim, ressalte-se que a aplicação do método ABA indicado pelo médico assiste prescrito para ser realizado no ambiente natural da criança difere do conceito de atendente terapêutico invocado pela ré nas razões recursais.<br>Desse modo, evidente a falha na prestação do serviço, ante a conduta abusiva da demandada de negar os cuidados recomendados pela médica que assiste o demandante, razão pela qual correto o Juízo a quo ao condená-la à obrigação de fazer.<br>Quanto ao mérito, consoante entendimento desta Corte, "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 23/11/2018).<br>Nesse sentido:<br>"AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO ESTADUAL. INEXISTÊNCIA. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF.1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.2. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso.3. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os ER<br>Esp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência.4.<br>A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AR<br>Esp n. 1.696.364/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, D<br>Je de 31/8/2022).5. Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF.6. Agravo interno a que se nega provimento."<br>(AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022).<br>"AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL LIMITAÇÃO NA QUANTIDADE DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. JULAGMENTO ULTRA PETITA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES POR ANO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.<br>1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do artigo 1022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.<br>2. Quanto à pretensão de reforma para se concluir pelo julgamento ultra petita e a falta de interesse de agir do recorrido quanto às sessões de fonoaudiologia, o exame da pretensão recursal exigiria a alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos do enunciado da Súmula 7 do STJ.<br>3. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.<br>4. Agravo interno não provido."<br>(AgInt no AREsp n. 1.958.875/MS, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 29/3/2022, DJe de 4/4/2022)<br>Ainda sobre o tema, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou, em 9/7/2021, a Resolução Normativa n. 469/2021, que alterou a Resolução Normativa n. 465/2021, a qual dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).<br>Pouco tempo depois, a ANS editou a Resolução Normativa n. 541/2022, aprovando o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, revogando as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos. Confira-se, a propósito, notícia veiculada pela ANS no portal do Ministério da Saúde, para informar sobre a modificação do rol, in verbis:<br>"Em reunião extraordinária realizada nesta segunda-feira, 11/07, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia.<br>A decisão foi tomada com o objetivo de promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais. Dessa forma, foram excluídas as Diretrizes de Utilização (condições exigidas para determinadas coberturas) para as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e o atendimento passará a considerar a prescrição do médico assistente.<br>Essa é a 9ª atualização do Rol de Procedimentos apenas em 2022: já foram 24 inclusões de procedimentos entre exames, tratamentos e medicamentos, além de outras atualizações.<br>No último dia 1º de julho, a ANS já havia tornado obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (saiba mais aqui).<br>Com a alteração aprovada hoje, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas passa a ser válido para pacientes com qualquer diagnóstico, de acordo com a indicação do médico assistente.<br>A nova resolução normativa passará a valer a partir de 1º de agosto de 2022 para todos os planos regulamentados (contratados após e Lei nº 9.656/1998 ou adaptados à Lei) que tiverem cobertura ambulatorial (consultas e exames). Os contratos em período de carência para consultas/sessões terão que aguardar o término da carência para ter direito à assistência." (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-acaba-com-limites-de-cobertura-de-quatro-categorias-profissionais)<br>Desde antes das mudanças trazidas recentemente pela ANS, esta Corte já vinha entendendo pelo dever de cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. A propósito:<br>"CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO PROVIDO.<br>1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, firmou entendimento no sentido do dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).<br>2. Quanto ao pedido subsidiário de admissão do regime de coparticipação, não houve apreciação pelo Tribunal a quo do tema, a despeito de a parte recorrente ter oposto embargos de declaração na origem, visando a sanar a alegada omissão. Não houve, pois, prequestionamento na instância ordinária acerca do tema da coparticipação.<br>3. É entendimento desta Corte Superior que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1.639.314/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe de 10/04/2017).<br>4. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento."<br>(AgInt no AREsp n. 1.599.132/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/4/2023, DJe de 5/5/2023).<br>"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃODE TRATAMENTOCOM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO.<br>1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.<br>2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.<br>3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ER<br>Esp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.<br>4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.<br>5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.<br>6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.<br>7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.<br>8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários."(REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).<br>"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MÉDICO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.<br>1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.<br>2. A Segunda Seção desta Corte Superior, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.<br>3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.<br>4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.<br>5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.<br>6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).<br>7. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.<br>8. Agravo interno não provido."<br>(AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).<br>Tal conclusão se coaduna com o entendimento atual da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme se verifica na seguinte notícia veiculada pela ANS no portal do Ministério da Saúde, para informar sobre a modificação do rol por meio da RN n. 539/2022:<br>"Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022.<br>Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.<br>A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84)."A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento", explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.<br>Transtornos Globais do DesenvolvimentoO transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.<br>De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:Autismo infantil (CID 10 - F84.0)Autismo atípico (CID 10 - F84.1)Síndrome de Rett (CID 10 - F84.2)Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 - F84.3)Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 - F84.4)Síndrome de Asperger (CID 10 - F84.5)Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 - F84.8)Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 - F84.9)Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.<br>Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.<br>Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoram ento da cobertura dos planos de saúde." (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento)<br>Nesse contexto, observa-se que o Tribunal de origem, ao determinar a cobertura das referidas sessões, decidiu em conformidade com a jurisprudência mais atual desta Corte e com as recentes alterações das diretrizes da ANS.<br>Quanto às despesas com o tratamento de saúde de cobertura obrigatória, é devido o custeio ou o reembolso integral pelo plano de saúde quando inexistente ou insuficiente o atendimento prestado pela rede credenciada na localidade de domicílio do usuário. Nesse sentido:<br>"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.<br>2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).<br>3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021).<br>4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).<br>5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.<br>6. Agravo interno a que se nega provimento."<br>(AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.)<br>"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE JOELHO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA EM SANTOS OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS" (REsp 1.842.475/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).<br>2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.<br>3. Agravo interno desprovido."<br>(AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)<br>Desse modo, segundo os fatos definitivamente delineados, constata-se a conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte, motivo pelo qual é impositivo o desprovimento do recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde, nos termos da Súmula 83/STJ.<br>Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.<br>Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento do tema de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com a tese firmada sobre o aludido tema; ou ii) proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir da referida tese.<br>Publique-se.<br>EMENTA