ACÓRDÃO<br>Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/12/2025 a 16/12/2025, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.<br>Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator.<br>Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.<br>EMENTA<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO.<br>INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.<br>1. Tendo sido demonstrada a hipótese de cabimento do apelo nobre, reconsidera-se a deliberação da Presidência do STJ que não conhecera do recurso.<br>2. Conforme entendimento firmado pela 2ª Seção deste STJ, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas circunstâncias excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz, não ter sido expressamente indeferida a incorporação ao rol, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos.<br>2.1. No caso, analisando as circunstâncias fáticas e as provas produzidas, as instâncias ordinárias concluíram pelo dever excepcional de cobertura. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 7/STJ.<br>3. Rever a conclusão do Tribunal de origem, quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ.<br>4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência, conhecer do agravo (art. 1.042 do CPC) para não conhecer do recurso especial.

RELATÓRIO<br>O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): Cuida-se de agravo interno, interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, contra decisão monocrática, da lavra do Ministro Presidente do STJ (fls. 938-939, e-STJ), que não conheceu do agravo em recurso especial manejado pela parte ora recorrente.<br>O apelo extremo, a seu turno, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, foi interposto em desafio a acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 774-775, e-STJ):<br>DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES CUSTOMIZADAS. PROVA PERICIAL CONFIRMOU NECESSIDADE E EFICÁCIA DAS PRÓTESES CUSTOMIZADAS PARA O CASO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E DA RÉ DESPROVIDO.<br>I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de custeio de materiais cirúrgicos, incluindo próteses customizadas, para tratamento de transtornos da articulação temporomandibular.<br>II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura dos materiais cirúrgicos solicitados, incluindo próteses customizadas, e (ii) a existência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.<br>III. Razões de Decidir. A autora comprovou a realização de tratamento ortodôntico prévio, conforme documentação apresentada. A negativa de cobertura para próteses customizadas não se sustenta. Operadora tem obrigação de custeio de próteses ligadas a ato cirúrgico, conforme dispõe o art. 10, VII, da lei 9656/98. Se a lei ordinária, hierarquicamente superior aos regulamentos da ANS, não fez distinção entre próteses de alto custo, ou de próteses customizadas, não cabe ao intérprete fazê-lo. De qualquer forma, a lei 9656/98, alterada pela lei 14.454/22, obriga a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia. A prova pericial confirmou a necessidade e eficácia das próteses customizadas para o caso.<br>IV. Dispositivo e Tese<br>5. Recurso da autora provido para condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais, com correção monetária e juros de mora; recurso da ré desprovido.<br>Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear materiais cirúrgicos necessários, mesmo que não previstos no rol da ANS, se comprovada a eficácia. 2. A negativa abusiva de cobertura caracteriza dano moral indenizável.<br> .. <br>Nas razões de recurso especial (fls. 784-812, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 10-A, 10, § 12, § 13, 35-C, da Lei n. 9.656/1998; 1º, 4º, III, VII, da Lei n. 9.961/2000; 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor; 186 e 927 do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial.<br>Sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura do procedimento médico requerido pela parte autora, em razão da exclusão de cobertura de procedimentos e materiais não previstos contrato e no rol da ANS, afirmando que "o material e prótese pleiteados pela requerente são orçados em valor superior a quinhentos mil reais, inexistindo qualquer comprovação de eficácia e consequente resolução do quadro clínico da requerente". Aduz, por fim, a inexistência do cometimento de ato ilícito pela operadora de plano de saúde, a ensejar condenação ao pagamento de indenização por danos morais.<br>Contrarrazões às fls. 900-910, e-STJ.<br>Em juízo de admissibilidade (fls. 911-913, e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, dando ensejo a interposição do agravo (fls. 916-920, e-STJ.<br>Contraminuta às fls. 922-931, e-STJ.<br>Em juízo monocrático (fls. 938-939, e-STJ), o Ministro Presidente do STJ não conheceu do agravo, sob o fundamento da incidência do óbice da Súmula 284/STF, por deficiência das razões recursais.<br>Daí o presente agravo interno (fls. 943-947, e-STJ), no qual a parte agravante sustenta a inaplicabilidade do referido óbice, afirmando que a "agravante apontou a violação ao artigo 186, 927 do Código Civil, art. 54, §4º CDC, art. 105, III, "a" e "c" e artigo 5º, inciso X da Constituição Federal, de forma pormenorizada, esclarecendo que não há provas suficientes de que a Agravada realmente necessita realizar imediatamente a cirurgia (e se realmente é pertinente) bem como, a utilização de todos os materiais pleiteados". Requer, ao final, a reforma da decisão agravada.<br>Impugnação às fls. 951-964 e-STJ, com pedido de aplicação de multa e majoração de honorários.<br>É o relatório<br>EMENTA<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO.<br>INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.<br>1. Tendo sido demonstrada a hipótese de cabimento do apelo nobre, reconsidera-se a deliberação da Presidência do STJ que não conhecera do recurso.<br>2. Conforme entendimento firmado pela 2ª Seção deste STJ, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas circunstâncias excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz, não ter sido expressamente indeferida a incorporação ao rol, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos.<br>2.1. No caso, analisando as circunstâncias fáticas e as provas produzidas, as instâncias ordinárias concluíram pelo dever excepcional de cobertura. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 7/STJ.<br>3. Rever a conclusão do Tribunal de origem, quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ.<br>4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência, conhecer do agravo (art. 1.042 do CPC) para não conhecer do recurso especial.<br>VOTO<br>O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): O agravo interno merece acolhida, porquanto os argumentos tecidos pela agravante são capazes de infirmar a decisão agravada.<br>1. Com efeito, reconsidera-se a decisão de fls. 938-939, e-STJ, porquanto as razões recursais conseguem demonstrar, de forma inequívoca, a hipótese de cabimento do recurso especial.<br>Passa-se, desse modo, à análise, de plano, do recurso especial, o qual, todavia, não deve ser acolhido.<br>2. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa pela operadora do plano de saúde de procedimento médico requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.<br>A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.<br>Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:<br>(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;<br>(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;<br>(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;<br>(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico requerido - próteses customizadas - para o tratamento do paciente, sob a seguinte fundamentação (fls. 776-779, e-STJ):<br>Segundo relatório médico juntado às fls. 31/32, a autora apresenta diagnóstico de transtornos da articulação temporomandibular, que<br>".. neste momento encontra-se desarticulada, com reabsorção severa das cabeças e ramos mandibulares, o que inviabiliza a reconstrução articular sintética as custas de próteses de estoque.<br>A autora estava com abertura bucal limitada, alimentando-se de alimentos pastosos, sendo uma complicação possível para o caso a evolução para uma dieta as custas de sonda nasal.<br>O tratamento proposto foi a reconstrução articular as custas de próteses personalizadas e cirurgia ortognática para correção da deformidade facial".<br>A operadora de plano de saúde negou o custeio do material solicitado pelo cirurgião, notadamente as próteses customizadas. Além disso, a ré alega que a autora não realizou tratamento ortodôntico prévio.<br>Primeiramente, as alegações da ré não procedem quanto ao tratamento prévio.<br>A autora bem comprovou que foi submetida a tratamento ortodôntico preparatório para o ato cirúrgico, pois juntou declaração do dentista, do cirurgião bucomaxilo, bem como os documentos referentes ao tratamento, vide fls. 366, 367, 376 e seguintes.<br>Também não merece acolhimento a tese de inexistência de cobertura para o material solicitado.<br>A ré tem obrigação de custeio de próteses ligadas a ato cirúrgico, conforme dispõe o art. 10, VII, da lei 9656/98.<br>Se a lei ordinária, hierarquicamente superior aos regulamentos da ANS, não fez distinção entre próteses de alto custo, ou de próteses customizadas, não cabe ao intérprete fazê-lo. Logo, conclui-se pela existência de cobertura para o material requisitado pela autora.<br>Ainda que se considere o rol da ANS, a tese de defesa não comporta acolhimento.<br>O pleito encontra amparo na lei 14.454/22, que alterou a lei 9656/98 e expressamente obriga as operadoras a fornecer coberturas para procedimentos não previstos no rol da ANS, bastando que haja comprovação da eficácia, ou recomendação de órgãos técnicos de renome. (..).<br>No caso, a pertinência e eficácia dos materiais e das próteses solicitadas pelo médico assistente da autora estão comprovadas pelo laudo médico, bem como pelo laudo do perito judicial, que listou e justificou cada item solicitado pelo cirurgião (fl. 424).<br>O perito esclareceu que as próteses customizadas são mais precisas, otimizam os resultados funcional e estético e, portanto, são superiores, no quesito eficácia, em relação às próteses de estoque.<br>Vale dizer que o parecer do perito enfatizou que o caso da autora não poderia ser resolvido com o uso de próteses convencionais, fls. 428/429.<br>A prova pericial corrobora as justificativas do cirurgião assistente, no sentido de que as próteses customizadas são indicadas para o caso concreto, tendo em vista a complexidade e gravidade do quadro clínico da autora.<br>Vale dizer que ela já tinha se submetido a outros procedimentos cirúrgicos.<br>De outro lado, a ré não comprovou a existência de material de igual eficiência, menos custoso.<br>Para arrematar, segundo consta no próprio sítio eletrônico, a ANVISA não exige registro prévio de próteses feitas sob medida, bastando que a empresa envie notificação à Agência, posteriormente à confecção do produto. Veja-se: (..).<br>Assim sendo, eventual ausência de registro não caracteriza violação às regras de vigilância sanitária, portanto não é impeditivo para cobertura pelo plano de saúde.<br>Superadas todas as teses aventadas pela ré, conclui-se que o procedimento e os materiais solicitados são tecnicamente pertinentes, bem como há cobertura contratual para a cirurgia e todos os materiais.<br>A negativa é indevida e caracteriza falha na prestação do serviço, cabendo à ré indenizar à autora pelos danos decorrentes de sua conduta (art. 14, Código de Defesa do Consumidor).<br>No que tange ao dano moral, caracteriza-se pela dor intensa, a tristeza profunda, a humilhação, o desgaste da imagem, a angústia, a depressão, a mágoa forte, a vergonha intensa, a desonra, enfim, o grande sofrimento que uma pessoa sente em razão de ato ilícito ou, com abuso de direito, praticado por outrem.<br>Não são danos morais os aborrecimentos cotidianos, a que todos nós estamos sujeitos quando do convívio social. Estes aborrecimentos cotidianos só afetam as pessoas mais sensíveis. Aborrecimentos corriqueiros decorrentes dos riscos de se viver em sociedade e de estabelecer com os pares negócios jurídicos, não são indenizáveis. Caso contrário, um esbarrão na rua, sem qualquer outra consequência, já seria suficiente para pleitear danos morais.<br>No caso, houve clara violação aos direitos de personalidade da parte autora, vez que as pessoas contratam planos de saúde com o objetivo de enfrentar situações de fragilidade física com um pouco mais de tranquilidade, sendo inaceitável a negativa abusiva, como no caso.<br>A conduta da ré causou insegurança quanto à continuidade do tratamento com cobertura contratual obrigatória. Somente com a propositura da demanda a autora conseguiu fazer com que a ré desse cumprimento ao contrato.<br>Ademais, a Corte Superior firmou entendimento no sentido de que as negativas de cobertura de tratamento médico causam dano moral, pois agravam a situação de fragilidade do usuário do plano já desencadeada pela doença. (..).<br>Vale dizer que autora sofreu com o atraso na realização do tratamento. Estava com dores e dificuldades para mastigar.<br>Mais que isso é desnecessário dizer. Assim, o arbitramento da indenização pelo dano moral deve ser feito de forma adequada e moderada, pautado em juízo prudencial.<br>Não há em nosso ordenamento critério único e objetivo para a sua fixação. Na sua aferição devem ser verificados se foram preenchidos os requisitos da razoabilidade e proporcionalidade. A indenização deve compensar o lesado e desestimular o lesante, sem proporcionar enriquecimento ilícito. Cabe, assim, levar em consideração a posição social da ofensora e da ofendida, a intensidade do ânimo de ofender, a gravidade e a repercussão da ofensa.<br>Observa-se, assim, que as instâncias ordinárias, ao entenderem que a operadora de plano de saúde não poderia ter negado a cobertura do procedimento médico solicitado na espécie, decidiram em consonância com o entendimento firmado no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior.<br>Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. Aplicação do óbice da Súmula 83/STJ.<br>2.1. Ademais, observa-se que a controvérsia foi decidida à luz das peculiaridades da demanda. Eventual reforma do acórdão recorrido, sobretudo na parte relativa às conclusões no sentido de que, "no caso, a pertinência e eficácia dos materiais e das próteses solicitadas pelo médico assistente da autora estão comprovadas pelo laudo médico, bem como pelo laudo do perito judicial, que listou e justificou cada item solicitado pelo cirurgião" e, ainda, que "a ré não comprovou a existência de material de igual eficiência, menos custoso", demandaria o reexame das provas dos autos, juízo obstado pelo óbice da Súmula 7/STJ.<br>3. No mais, quanto à verificação acerca da existência de responsabilidade civil ensejadora da condenação ao pagamento de danos morais, como visto acima, o Tribunal de origem, com base na análise dos elementos fáticos e probatórios dos autos, entendeu que a conduta da operadora de plano de saúde causou danos morais indenizáveis<br>Quanto à ocorrência de ato ilícito a ensejar indenização por danos morais, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Confira-se:<br>PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.<br>1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF.<br>2. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova)" (AgRg no AREsp n. 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015).<br>3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).<br>4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisória ou exorbitante a indenização por danos morais arbitrada na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pela Justiça local não se mostra despropositado, a justificar sua reavaliação em recurso especial.<br>5. Agravo interno a que se nega provimento.<br>(AgInt no AREsp 1398455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 23/04/2019)  grifou-se <br>De tal modo, rever a conclusão do Tribunal de origem quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, a teor do óbice da Súmula 07 do STJ. Nesse sentido:<br>AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.<br>1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).<br>2. Rever a conclusão do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ.<br>3. O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de não ser possível a revisão do valor fixado a título de dano moral, visto implicar reexame de matéria fático-probatória (Súmula nº 7/STJ). A alteração da condenação somente é viável nas hipóteses em que o montante se revelar irrisório ou exagerado, circunstâncias inexistentes na espécie.<br>4. Agravo interno não provido.<br>(AgInt no AREsp 1123697/MG, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 12/03/2018) (grifou-se)<br>Sendo assim, é de rigor o desprovimento do agravo interno.<br>4. Reconsiderada a decisão monocrática, ainda que para negar provimento ao recurso especial, resta prejudicado o pedido de aplicação de multa.<br>Desde já, entretanto, adverte-se que a utilização de expedientes protelatórios poderá ensejar a aplicação das penalidades legais.<br>No mais, mantém-se a majoração de honorários (art. 85, § 11, do CPC/15) nos termos determinados à fl. 939 e-STJ - sendo incabível nova incidência neste julgamento (AgInt nos EAREsp 762.075/MT, Corte Especial, DJe 07/03/2019).<br>5. Do exposto, dá-se provimento ao agravo interno, para reconsiderar a decisão de fls. 938-939, e-STJ, conhecer do agravo (art. 1.042 do CPC) para não conhecer do apelo nobre.<br>É como voto.