DECISÃO<br>Cuida-se de agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em face de decisão monocrática da lavra deste signatário, que não conheceu do reclamo da parte ora insurgente, por intempestividade.<br>O apelo extremo, fundado nas alíneas "a" e "c", do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado (fls. 764-765, e-STJ):<br>APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - MENOR PORTADOR DA SÍNDROME DE STURGE-WEBER - TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL - APLICAÇÃO ANÁLOGA DAS TESES FIXADAS NO IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 - OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO OU REEMBOLSO - RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS - ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98 - IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO - FALTA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO EM CLÍNICA EM REDE NÃO CREDENCIADA - DANOS MORAIS - EVIDENCIADOS - VALOR REDUZIDO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.<br>1. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID - 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o "Transtorno do Espectro Autista".<br>2. Caso em que o paciente, menor, foi diagnosticado com Síndrome de Sturge-Weber e dupla hemiparesia com epilepsia sintomática e síndrome neurocutânea, sendo devido o acesso a um tratamento multiprofissional, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, etc., de acordo com o laudo médico.<br>3. Aplicando, por analogia, as teses definidas no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, deverá o plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, inclusive em ambiente escolar e domiciliar.<br>4. O plano de saúde, por não dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a realização do tratamento prescrito, deverá custear integralmente em clínicas particulares profissionais capacitados, salvo se comprovada disponibilidade de profissionais credenciados habilitados, quando deverá o reembolso ocorrer nos limites contratuais.<br>5. Em se tratando de negativa de cobertura indevida, restam evidenciados os danos morais, tendo em vista a clara afronta ao direito à saúde, além de inobservância ao princípio da dignidade da pessoa humana.<br>6. O valor fixado a título de indenização por danos morais não deve ser fixado em patamar elevado, capaz de aparentar enriquecimento indevido para o ofendido, tampouco diminuto, a ponto de se tornar inócuo aos objetivos do instituto da responsabilidade civil. Dentro dessa análise, levando em conta o caráter punitivo-compensatório da medida, mas também as ponderações acerca da impossibilidade de a operadora de saúde dispor de rede capaz de atender todos os métodos e técnicas adotados para o transtorno do espectro autista, resta devida a minoração da indenização de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).<br>8. Recurso parcialmente provido.<br>Os embargos declaratórios opostos foram rejeitados (fls. 821-827, e-STJ).<br>Nas razões do recurso especial (fls. 836-871, e-STJ), a parte insurgente apontou, além de dissídio jurisprudencial, violação ao artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/98, ao argumento de que não há que ser custeado pela seguradora, procedimentos e terapias que não constem no rol da ANS.<br>Contrarrazões às fls. 880-905, e-STJ.<br>Em juízo de admissibilidade, o Tribunal de origem negou seguimento ao reclamo (fls. 906-908, e-STJ), dando ensejo na interposição do competente agravo (fls. 910-916, e-STJ), visando destrancar aquela insurgência.<br>Contraminuta às fls. 922-926, e-STJ.<br>Parecer do Ministério Público Federal, opinando pelo desprovimento do agravo (fls. 938-943, e-STJ).<br>Em decisão monocrática (fls. 946-951, e-STJ), o reclamo não foi conhecido pela sua intempestividade.<br>Inconformada, no presente agravo interno (fls. 955-958, e-STJ), a ora agravante aponta a tempestividade do recurso e comprova a ausência de expediente no Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco no dia 03/11/2023 (fls. 959-961, e-STJ).<br>Requer, por fim, a reconsideração da decisão monocrática ou sua reforma pelo Colegiado.<br>Sem impugnação.<br>É o relatório.<br>Decido.<br>Ante as razões expendidas no agravo interno, reconsidero a decisão monocrática anteriormente proferida, em razão da tempestividade do recurso especial, e passo, de plano, ao reexame do reclamo.<br>A irresignação não merece prosperar.<br>1. Cinge-se a controvérsia acerca da alegada vulneração ao artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/98, ao argumento de que não há que ser custeado pela seguradora, procedimentos e terapias de segurado diagnosticado com Síndrome de Sturge-Weber e dupla hemiparesia com epilepsia sintomática e síndrome neurocutânea, que não constem no rol da ANS.<br>Alega, em síntese, que o recorrido "não comprovou que o tratamento é eficaz à luz das ciências científicas; que houve recomendação pela Conitec; ou que existe recomendação de órgão de avaliação de tecnologia em saúde que tenha renome internacional e, por isso, não há obrigatoriedade de cobertura pela SulAmérica" (fl. 871, e-STJ).<br>Sobre o tema, a Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.<br>Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.<br>Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem assim consignou (fls. 758-762, e-STJ):<br>Cinge-se o debate do presente recurso na análise da existência ou não de obrigação do plano de saúde em arcar com os custos do tratamento multidisciplinar de segurado diagnosticado com Síndrome de Sturge-Weber e dupla hemiparesia com epilepsia sintomática e síndrome neurocutânea.<br>I) Da negativa indevida de cobertura<br>Inicialmente, é importante ressaltar que o art. 10 da Lei nº 9.656/98 estabelece algumas medidas de observância obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, tais como o custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID - 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde). Vejamos:<br>Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:<br>Sendo assim, depreende-se a partir da leitura do dispositivo acima transcrito que o legislador, para fins de prestigiar o direito à saúde constitucionalmente garantido, optou por determinar que as operadoras dos planos de saúde cubram os tratamentos para todas as doenças catalogadas no CID - 10, como, por exemplo, a paralisia cerebral diplégica espástica (CID-10 G80.1) e a Síndrome de Sturge-Weber (CID-10 Q85.8).<br>De acordo com a literatura médica, a dupla hemiparesia afeta os membros superiores e inferiores da criança, causando dificuldade de falar, comer e se locomover 1 , enquanto a Síndrome de Sturge-Weber "pode causar convulsões, fraqueza, incapacidade intelectual e elevação da pressão em um olho (glaucoma) e pode aumentar risco de acidente vascular cerebral" 2 .<br>Dessa forma, é imprescindível que a criança tenha acompanhamento de profissionais de diversas áreas, tais como fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, neurologista infantil, psicopedagogo, etc., para fins de lhe proporcionar condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade.<br>Bem delineado o arcabouço teórico que envolve a presente lide, passo, então, à análise do caso em epígrafe.<br>Compulsando atentamente os autos, verifico que o Autor, por meio de diversos laudos médicos nos autos (Id nº 10990066, 10990065, 10990064, 10990063 e 10990062), logrou êxito em comprovar que foi diagnosticado com "Síndrome de Sturge-Weber", dupla hemiparesia com epilepsia sintomática e síndrome neurocutânea (CID 10 G80.1  Q85.8) e, em razão dessa sua condição especial, precisa de uma série de tratamentos necessários ao seu desenvolvimento saudável e à sua integração social.<br>Quanto ao tratamento multidisciplinar prescrito, cabe ressaltar que a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952- 81.2019.8.17.9000, relativo aos portadores do transtorno do espectro autista, reconhecendo a obrigatoriedade de sua cobertura nesses casos.<br>Além disso, em que pese o rol da ANS ser meramente exemplificativo, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou a obrigatoriedade de cobertura para qualquer tratamento nacionalmente reconhecido como adequado por médicos para pacientes com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Assim, por meio da referida resolução passou a constar como obrigatória a cobertura do tratamento nos métodos solicitados pelos médicos assistentes nos seguintes termos:<br>"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."<br>Neste espeque, aplicando os entendimentos relativos ao transtorno do espectro autista de forma análoga ao presente caso, entendo que o tratamento multidisciplinar prescrito para o menor deve ser deferido nos termos solicitados pelo médico assistente, de acordo com os métodos por ele prescritos.<br>Seguindo tal linha de entendimento, portanto, foram definidas as seguintes teses no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000:<br>Tese 1.0 - Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único.<br>Tese 1.1 - Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.<br>Tese 1.2 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA - Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.<br>Tese 1.3 - O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.<br>Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.<br>Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.<br>Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA - Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.<br>Tese 2.2 - O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.<br>Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.<br>Conforme se observa, a partir da definição das teses supratranscritas, fica a operadora de saúde obrigada a assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista com as terapias prescritas pelo médico assistente, bem como nos métodos indicados no laudo médico, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, incluindo-se também a obrigatoriedade de cobertura das terapias especiais.<br>Por fim, quanto à cobertura fora da rede credenciada e o consequente pedido de reembolso, destaco que, em consonância com as teses definidas no julgamento do IAC, no caso de inexistência de profissionais e clínicas habilitados, deve o tratamento ocorrer fora da rede mediante reembolso. Portanto, não tendo a seguradora Ré comprovado a existência de profissionais habilitados na rede credenciada para desempenhar o tratamento multidisciplinar nos moldes solicitados pelo laudo médico, é cabível o custeio pelo plano de saúde do tratamento na rede particular.<br>Em sendo assim, aos autores compete escolher qualquer clínica especializada no tratamento indicado para o paciente, sob custeio/reembolso integral pela operadora do plano de saúde demandada.<br>Desta forma, reconheço o dever da seguradora de custear o referido tratamento e, por conseguinte, compreendo pela ilicitude da negativa de cobertura, sendo cabível a reparação pelos danos eventualmente suportados pelo segurado.<br>A Corte de origem concluiu que a recorrente tem a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar do segurado diagnosticado com Síndrome de Sturge-Weber e dupla hemiparesia com epilepsia sintomática e síndrome neurocutânea. O acórdão reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura por parte da seguradora, determinando que o tratamento deve ser realizado nos termos prescritos pelo médico assistente, inclusive fora da rede credenciada, mediante reembolso integral, caso não haja profissionais habilitados na rede credenciada.<br>A conclusão adotada pela Corte de origem está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 23/11/2018).<br>Nesse sentido:<br>CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE STURGE-WEBER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.<br>1. O STJ firmou jurisprudência no sentido de que, "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 23/11/2018).<br>2. Agravo interno desprovido.<br>(AgInt no AREsp n. 2.495.772/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 16/8/2024)<br>AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO ESTADUAL. INEXISTÊNCIA. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF.<br>1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.<br>2. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso.<br>3. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência.<br>4. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.696.364/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).<br>5. Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF.<br>6. Agravo interno a que se nega provimento."<br>(AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022)<br>Inafastável, na hipótese, a incidência do óbice da Súmula 83 do STJ.<br>2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dou provimento ao agravo interno para reconsiderar a decisão monocrática de fls. 836-871, e-STJ e, de plano, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.<br>Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.<br>Publique-se.<br>Intimem-se.<br>EMENTA